Endovaskulární výkony na končetinových tepnách
Úvod
Následující text Vám má podat informace k výkonech, které se nazývají endovaskulární výkony na končetinových tepnách, nejčastěji se jedná o perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) s nebo bez zavedení stentu a trombolýzu. Popisuje, jak se výkon provádí a jaká jsou jeho možná rizika. Nemá nahrazovat rozhovor s Vaším lékařem, ale slouží jako východisko pro tuto diskusi. Pokud se tento výkon provede jako plánovaný, budete mít dost času probrat celou proceduru s lékařem, který výkon požaduje i s lékařem, který výkon bude provádět. Pokud se bude výkon provádět z naléhavé potřeby, bude na to méně času, přesto byste měl obdržet dostatečné vysvětlení, než podepíšete informovaný souhlas.
Co jsou endovaskulární výkony na končetinových tepnách?
Indikací k perkutánnímu endovaskulárnímu výkonu na končetinových tepnách je zejména zúžení či trombóza nebo embolie některé z končetinových tepen, které způsobují klinické obtíže a nejsou spolehlivě kontrolovatelné pouze léky ovlivňujícími krevní srážlivost. Zúžení tepny či její trombóza/embolie může způsobovat nedokrevnost příslušné oblasti a vést k různě závažnému postižení.
Jedná se alternativní terapeutický způsob k metodám chirurgickým, k chirurgické trombektomii a našití bypassu.
Z výkonů se jedná o perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) a trombolýzu , či jejich kombinaci.
Výkon je spojen s provedením angiografie. Invazivnímu vyšetření často předchází vyšetření neivazivní – dopplerovská ultrasonografie. Obnovení funkčního průměru lze dosáhnout prostou balónkovou angioplastikou či v kombinaci se zavedením endovaskulárního stentu. Pokud se klinické a hemodynamické parametry v tepně opět zhorší, může být výkon zopakován.
Jaký je cíl výkonu?
Cílem této léčby je rozšířit zúžený úsek tepny pomocí balónkového katétru, případně tento úsek vyztužit zavedeným stentem, popřípadě rozpustit trombus (krevní sraženinu), která omezuje krevní tok tepnou.
Kdo rozhodl o výkonu?
Rozhodnutí o indikaci k tomuto výkonu je vždy týmové a mezioborové (cévní chirurg, radiolog, v případě potřeby další).
Lékaři, který Vás vyšetřili se rozhodli, že prospěch z výkonu převyšuje možná rizika. Konzultovali Vaše onemocnění s radiodiagnostickým oddělením a usoudili, že tato metoda je vhodná. Nicméně máte možnost vyjádřit svůj názor, který musíme brát na zřetel a pokud po rozhovoru s lékařem usoudíte, že výkon nechcete podstoupit, máte právo jej odmítnout. Je to Vaše svobodné rozhodnutí, ke kterému můžete zodpovědně přistoupit až po zvážení všech informací o svém zdravotním stavu a o alternativních výkonech a léčebném postupu. Pokud přes náležité vysvětlení odmítnete navrhovaný výkon, vyžádá si od Vás lékař písemné prohlášení („negativní revers“), kde bude zapsáno vyjádření lékaře s podpisem obou stran – Vaší i lékaře.
Kdo bude výkon provádět?
Specialista rentgenolog (případně invazivní radiolog), který má kvalifikaci obsluhovat rentgenový přístroj, je vyškolen v technice výkonu a interpretaci získaných obrázků, v souladu se současnými poznatky vědy, za použití jen takových přístrojů a materiálu, které smí být k tomto účelu použity. Při výkonu pomáhá lékaři sestra a rentgenový laborant, který je ovládá rentgenový přístroj.
Kde se bude výkon provádět?
Na radiodiagnostickém oddělení naší nemocnice, kde je speciální vyšetřovna vyhrazená pro invazivní výkony a výkony na cévách.
Jaká je příprava před výkonem?
Za Vaši přípravu před tímto specializovaným výkonem je odpovědný Váš ošetřující lékař. Zajistí kompletní biochemické vyšetření, vyšetření krevního obrazu, krevní skupiny, koagulačních faktorů, interní a další vyšetření.
Co se vlastně při výkonu odehrává?
Výkon je prováděn v poloze na zádech. Úvodní část výkonu je obdobná jako při diagnostické angiografii.
V případě PTA je po nápichu stehenní (výjimečně jiné) tepny a po zavedení vodícího katétru (cévky) do zúžené tepny do místa zúžení zaveden balónkový katétr. Výkon je prováděn za skiaskopické (rentgenové) kontroly, průběh výkonu je zaznamenáván v digitální formě a poté zhotoveny snímky. Před nafouknutím balónkového katétru je ověřena jeho správná poloha v oblasti zúžené tepny nástřikem kontrastní látky. Krátkým opakovaným nafouknutím je lumen cévy rozšířeno. U některých nepříznivých typů zúžení nebo u neuspokojivého výsledku při angioplastice může být použit stent. Jde o ohebnou drátěnou výztuhu k zajištění trvalejší průchodnosti tepny. Rozhodnutí, zda stent do cévy zavést, je na lékaři, který výkon provádí.
V případě trombolýzy je po úvodní angiografii do příslušné tepny zavedena vodící cévka a jejím luminem potom katétr, jehož hrot se usazuje přímo do krevní sraženiny. Po ověření správné polohy mikrokatétru a vyloučení event. krvácení z cévy, je katétrem pomalu vstřikováno trombolytikum (látka rozpouštějící krevní sraženinu).
Po ukončení obou výkonů a vytažení katétru je místo vpichu komprimováno k zástavě krvácení. Na místo je přiložen tlakový obvaz na dobu 24 hodin. Po tuto dobu je nutné dodržet klid na lůžku. V případě krvácení z místu vpichu je třeba toto místo okamžitě stlačit tak, aby krvácení ustalo, a ihned přivolat ošetřující personál.
Je riziko nějakých komplikací?
Při výkonu se mohou vyskytnout komplikace související s angiografickým vyšetřením a dále komplikace, související s endovaskulární léčbou. Komplikace jsou většinou nezávažné, výjimečně mohou však vést k závažnějšímu poškození zdraví. Komplikace v souvislosti s diagnostickou angiografií se vyskytují maximálně u 1% pacientů. Komplikace související s endovaskulární léčbou se vyskytují max. 10 % výkonů, podle závažnosti klinického stavu pacienta v době výkonu, typu onemocnění a stavu ostatního mozkového řečiště. Endovaskulární léčba může přinést nečekané komplikace, jejich řešení si může vyžádat další invazívní léčebné postupy nebo akutní operaci. Tato léčba nesnese odkladu, je proto na vyšetřujícím lékaři, aby rozhodl, jaké opatření zvolí.
Komplikace ve vztahu k angiografii:
- hematom v místě vpichu, zkrat mezi stehenní tepnou a žilou, trombóza stehenní tepny nebo žíly, embolizace trombu do periferie končetiny
- alergické reakce na kontrastní látku
- poškození funkce ledvin
- možnost embolizace do mozkových či jiných tepen (bez klinických následků nebo s neurologickým postižením různé závažnosti)
Komplikace ve vztahu k angioplastice:
- zavádění katétru a vodiče může způsobit poškození tepny s možným krvácením nebo zúžením až uzávěrem tepny
- může dojít k uvolnění krevní sraženiny ze stěny cévní nebo z povrchu katétru, mikrokatétru nebo stentu, opět s možným uzávěrem části mozkového řečiště.Skutečnost, že byl do cévního řečiště zaveden kovový stent, je třeba oznámit před vyšetřením na magnetické rezonanci, některé stenty mohou být kontraindikací k tomuto vyšetření.
Komplikace ve vztahu k lokální trombolytické léčbě:
- zavádění katétru a vodiče může způsobit poškození tepny s možným krvácením obnovení průtoku do oblasti ischemie (nedokrevnosti) a podání trombolytika může způsobit závažné krvácení.
Existují nějaké alternativní metody?
Alternativou této léčby je medikamentózní léčba, při které jsou podávány léky omezující srážení krve. Cílem této léčby je prevence následků a komplikací zúžení, tj. zabránit vzniku krevních sraženin v místě a za místem zúžení. Neřeší však vlastní zúžení tepny. Další alternativou je chirurgická léčba, která je však mnohem invazivnější a nese s sebou veškerá rizika otevřené operace. Pacientovi budou vysvětleny možnosti, které v jeho případě přicházejí v úvahu, a jejich možná rizika.
Co je informovaný souhlas?
Protože se výše uvedený způsob léčby považuje za větší výkon, potřebujeme k jeho provedení Váš výslovný souhlas. Před jeho udělením musíte být zcela a pro Vás srozumitelným způsobem informován o povaze výkonu a eventuálních rizicích. Proto se ptejte tak dlouho, dokud nebudete vše potřebné vědět. Lékař Vám vysvětlí postup při vyšetření, podá informace o lécích, které dostanete a seznámí Vás s jejich vedlejšími účinky a vysvětlí Vám možné komplikace vyšetření. Informovaný souhlas bude součástí Vaší zdravotnické dokumentace. Jedině v situacích, které si vynucují okamžité jednání, např. při ohrožení života, bezvědomí nebo v jiných případech neschopnosti rozhodovat, musíme sami rozhodnout o vyšetření a léčbě a budeme Vás informovat dodatečně. Jiné osoby za Vás rozhodovat nemohou. Zákon připouští výjimky jenom u osob, které nejsou schopny v odůvodněných případech schopny takové rozhodnutí učinit zodpovědně samy. U dětí do 18 let rozhodují jejich rodiče nebo zákonní zástupci.