Funkční neurochirurgie a epileptochirurgie
- Epileptochirurgie - pro pacienty
- Léčba neuralgie trojklaného nervu
Epileptochirurgie - pro pacienty:
Chirurgická léčba epilepsie
U 25-30% pacientů léčba léky (antiepileptiky) nedokáže potlačit záchvaty. Tito pacienti by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti, zda není možno jejich záchvaty ovlivnit operačně.
Cílem chirurgické léčby je odstranit jen tu část mozkové tkáně, která je odpovědná za záchvaty. Vzhledem k pokroku ve vyšetřovacích a operačních technikách je v dnešní době tato léčba považována za bezpečnou a účinnou. Ročně je například ve Spojených státech operováno kolem 2000 pacientů, v Česku přes 100.
Je to jediný postup, který nabízí možnost skutečného vyléčení epilepsie. Velká světová centra udávají průměrnou úspěšnost (tj. procento pacientů, kteří jsou po operaci bez záchvatů) kolem 60%, výskyt komplikací kolem 11%. Výsledky Centra pro epilepsie Na Homolce jsou obdobná, od roku 1994 do roku 2000 dosahuje úspěšnost 65%, úmrtnost je nulová a komplikace se vyskytly ve 14%, byly většinou přechodné a nezávažné. Započítání výsledků z posledních let lehce zvýší úspěšnost a sníží procento komplikací. Aby byl pacient zařazen do tohoto programu, musí splnit určitá měřítka. Předně musí být jasné, že jeho epilepsie není léčitelná antiepileptiky. Tím se většinou rozumí, že postupně nezabraly dva různé přípravky a ani třetí přidaný do kombinace. Léčba by měla trvat alespoň dva roky. Záchvaty by měly ovlivňovat kvalitu pacientova života – zaměstnání, sociální vztahy atd. Takováto měřítka neplatí pro pacienty, u nichž je epilepsie projevem jiného onemocnění mozku (např. nádoru). Zde onemocnění může či dokonce musí být řešeno chirurgicky bez ohledu na tíži epilepsie . I tito pacienti by však měli být přešetřeni v epileptologickém centru. Pro operační řešení je pochopitelně vhodná jen epilepsie ložisková (se záchvaty částečnými či druhotně generalizovanými), kde jsou záchvaty spouštěny z jedné oblasti mozku (tzv. epileptogenní zony). Právě přesné určení této zony je cílem předoperačního vyšetřování. Dalším úkolem je určení, zda případné operační odstranění této oblasti by pro pacienta neznamenalo též poškození či dokonce ztrátu některé neurologické funkce (poruchu hybnosti, řeči, paměti).
V našem Centru provádíme rutinně tato vyšetření:
- podrobný rozbor anamnézy, neurologické vyšetření
- video-EEG monitoraci
- zobrazovací vyšetření mozku –magnetickou rezonanci
- funkční zobrazení mozku – PET
- neuropsychologické vyšetření
Součástí vyšetření bývá někdy tzv. Wadův test. Jeho cílem je určení, kde má pacient cetrum řeči a paměti a tím posouzení rizika jejich poruchy po operaci. Vyšetření probíhá na radiologii nemocnice Na Homolce, bez narkozy. V lokálním znecitlivění je z třísla zavedena tenká cévka až do krční tepny, do které je vstříknuta látka, která na krátkou dobu (řádově minuty) utlumí funkci jedné poloviny mozku. U pacienta se objeví jednostranná obrna a je přitom testován psychologem. Po půl hodině se postup opakuje na druhé straně. Po skončení vyšetření je cévka z třísla odstraněna, místo vpichu je stlačeno a pacient do druhého dne leží.
V některých případech nedokáží povrchově uložené elektrody při EEG monitoraci určit přesně místo, kde vzniká záchvat. V tomto případě je nutno použít elektrody hluboké, zavedené přímo do mozku do podezřelé oblasti. Elektrody jsou zavedeny buï chirurgicky, častěji ale jen z malého návrtu (tzv. stereotakticky). K tomuto vyšetření v poslední době díky zdokonalení ostatních metod přistupujeme stále méně.
Centrum pro epilepsie Na Homolce jako jediné ze stávajících čtyř center v Čechách může provést všechna tato vyšetření a nepřevážet kvůli nim pacienta do jiné nemocnice.
Pokud jsou všechny předoperační výsledky příznivé, lze přistoupit k vlastní operaci. Spočívá v odstranění ložiska vyvolávajícího záchvaty. Pacient bývá několik dní před termínem přijat na neurologické oddělení, jsou provedena předoperační vyšetření. Vlastní výkon trvá asi 3 hodiny, operace je prováděna pod kontrolou tzv. neuronavigačního systému, kde jsou nahrána data z magnetické resonance a operatér tak má jistotu, že odstraní přesně tu správnou část mozku. Pooperační péče je zajištěna na JIP neurologického oddělení a pacient je propuštěn většinou desátý den po operaci.
Vagová stimulace
Novou možností operační léčby je stimulace nervus vagus (bloudivého nervu). Pacientovi je voperován přístroj podobný kardiostimulátoru: je vložen podkožně pod levou klíční kost a dvě elektrody jsou též podkožně vedeny na levou stranu krku, kde stimulují nerv. Operace tedy není složitá, trvá maximálně dvě hodiny a není při ní otvírána lebka. Stimulátor zapojuje a programuje lékař magnetem spojeným s notebookem, který přikládá na hrudní stěnu. Tato velmi drahá léčba je určena pacientům, kteří splňují podobná měřítka jako pro operaci (zejména tedy neléčitelnost antiepileptiky), ale u kterých z různých důvodů nelze operaci provést. Příkladem jsou pacienti, kteří mají záchvaty vycházející z více ložisek nebo mají epileptogenní zonu umístěnou tak, že nelze odstranit bez rizika poškození důležitých center. Stimulace může pomoct i pacientům, kteří již byli operováni, ale neúspěšně.
Na rozdíl od operace tato metoda epilepsii nedokáže vyléčit, pouze tlumí záchvaty. Jen málo pacientů (pod 10%) je díky této léčbě zcela bez záchvatu. Ale výrazně se sníží počet záchvatů, u asi 40% pacientů o více než polovinu. Je třeba upozornit, že zlepšení není okamžité a plně nastupuje někdy až v druhém roce léčby. Někteří pacienti také udávají zlepšení nálady a paměti.
Akutní komplikace zavádění stimulátoru jsou vzácné. Stimulátor je dlouhodobě dobře snášen. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou chrapot, kašel a bolest v krku, jsou ale většinou mírné a časem vymizí. Vzhledem k extrémní ceně mohou vagový stimulátor zavádět jen vybraná pracoviště. V Centru Na Homolce bylo dosud zavedeno … přístrojů.
Léčba neuralgie trojklanného nervu a faciálního hemispasmu mikrovaskulární dekompresí:
Neuralgie trojklanného nervu je onemocnění charakterizované intenzivními záchvatovitými bolestmi poloviny obličeje nebo její části , záchvaty bolesti jsou často spuštěné dotykem určité části obličeje nebo ústní dutiny. Příčina tohoto onemocnění souvisí s anomálním kontaktem některé z mozkových cév s tzv. – vstupní zonou trojklanného nervu , tj. oblastí, kde nervová vlákna vedoucí bolestivé vjemy z obličeje, vstupují do mozkového kmene .
Pomocí operace zvané mikrovaskulární dekomprese lze po proniknutí ke vstupní zoně trojklanného nervu malým otevřením lebky v oblasti za uchem, tento anomální kontakt cévy s trojklanným nervem nalézt a cévu od nervu oddálit pomocí dakronové vložky. Operace je dobře snášena a hospitalizace obvykle nepřesáhuje jeden týden.Výsledky této operace jsou velmi dobré, přibližne u 85 % nemocných dochází k trvalému odeznění či podstatnému snížení obtíží.
K tomuto typu operace jsou vhodní nemocní s tzv. pravou či esenciální neuralgií trigeminu , to znamená že ne všechny případy obličejové bolesti lze takto léčit . Podmínkou operační léčby je nedostatečný účinek medikamentozní léčby, jejíž možnosti jsou v současné době relativně dobré . U nemocných vyššího věku nebo v případech , kdy by celková anestezie byla riziková je vhodné použít některou z dalších metod léčby tohoto onemocnění , zejména Leksellův gamanůž nebo punkční výkony na uzlině trojklanného nervu.
Faciální hemispasmus se projevuje mimovolními stahy mimických svalů na polovině obličeje, jeho příčina je obdobná jako u neuralgie trojklanného nervu , vzhledem k tomu že lícní (faciální) nerv ovládá svaly obličeje ( trojklanný nerv ovládá citlivost) je projev onemocnění odlišný. Mikrovaskulární dekomprese jak je popsána výše je zde suverénní léčebnou metodou s úspěšností více než 90 % . U nemocných nevhodných k operačnímu řešení jsou možné opakované injekce botulotoxinu.