Onemocnění chlopní srdce

Základní informace o struktuře srdce a jeho funkci

Srdce je dutý svalový orgán se čtyřmi dutinami, který svými pravidelnými stahy zajišťuje oběh krve tělem, a tím přenos dýchacích plynů, živin a odpadních látek. Srdeční oddíly a velké tepny jsou od sebe odděleny čtyřmi velkými chlopněmi, které fungují jako jednosměrný ventil zabraňující zpětnému toku krve.

Žilní krev přitéká horní a dolní dutou žilou do pravé síně, odkud je při jejím stahu vypuzována do pravé komory přes trojcípou (trikuspidální) chlopeň. Při stahu pravé komory se tato chlopeň uzavírá a krev dále směřuje přes plicní (pulmonální) chlopeň do plicní tepny a do plic. Po průtoku plícemi okysličená krev přitéká do levé síně, odkud se dostává před dvojcípou (mitrální) chlopeň do levé komory. Při stahu levé komory je krev vypuzována přes aortální chlopeň do aorty a dále do celého těla.

Příčiny onemocnění srdečních chlopní

Chlopenní vady mohou být vrozené nebo získané. Ze získaných vad je nejčastější degenerativní postižení chlopní, kdy věkem dochází k opotřebování tkání, jejich ztluštění a ukládání vápníku. Výrazně méně časté je současné době revmatické postižení chlopní, které je pozdním následkem revmatické horečky, akutního infekčního onemocnění způsobeného streptokoky, které se projevuje bolestmi v krku, horečkou, otoky a bolestmi kloubů. Další příčinou poškození chlopní může být infekční endokarditida, zánětlivé onemocnění, kdy infekce postihuje tkáně chlopní. V důsledku těchto onemocnění může dojít buď k zúžení (tzv. stenóze) chlopně nebo k její nedomykavosti (tzv. insuficienci, regurgitaci). Časté je kombinované postižení (přítomnost jak zúžení tak nedomykavosti) jedné chlopně, rovněž tak může být postiženo i více chlopní najednou. Při špatné funkci chlopně pracuje srdce proti zvýšenému odporu (při zúžení chlopně) nebo je naopak přetěžováno objemem krve, který se do srdce vrací při nedomykavosti chlopně. V důsledku těchto procesů dojde dříve nebo později ke selhávání srdce.

Nejčastější příklady postižení chlopní

Aortální chlopeň

Zúžení aortální chlopně (aortální stenóza) je nejčastější chlopenní vadou v dospělosti degenerativního původu. Při této vadě musí srdce při každém stahu překonávat překážku způsobenou zúženou chlopní. Svalovina levé komory zbytňuje a po určitou dobu dokáže tuto zátěž kompenzovat, než dojde k jejímu selhání. Typickým projevem tohoto selhání je pak dušnost, bolest na hrudi a krátkodobá ztráta vědomí (synkopa).

Nedomykavost aortální chlopně je často způsobena vrozeným postižením chlopně, která má místo tří cípů pouze dva cípy ( bikuspidální) nebo jeden cíp (unikuspidální).  Bývá často spojena s rozšířením vzestupné aorty.  Vada vede k přetížení levé komory v důsledku zpětného toku krve již jednou přečerpané do aorty. Postupně dochází ke zbytnění svaloviny levé komory a zvětšování jejího objemu. V pozdější době dochází k selhání levé komory, které se projeví narůstající dušností, únavou, nevýkonností a otoky nohou.

Mitrální chlopeň

Zúžení mitrální chlopně (mitrální stenóza) je nejčastěji revmatického původu, způsobuje překážku toku krve mezi levou síní a levou komorou a vede tak k přetížení levé síně a městnání v plicích.

Nedomykavost mitrální chlopně nejčastěji vzniká degenerativním postižením chlopně, další častou příčinou je poinfarktové postižení stěn levé komory vedoucí ke změně jejího tvaru a vzdálení cípů chlopně. Levá síň je při této vadě přetěžována krví vracející se zpět z levé komory, což vede ke zvětšování levé síně a přetížení plic.

Mitrální stenóza i nedomykavost se projevují postupně se zhoršující dušností při námaze a později v klidu, otoky nohou a poruchami srdečního rytmu.

Možnosti léčby chlopenních vad

Záchovné operace chlopní

Nejšetrnějším způsobem řešení pro pacienta je záchovná operace – plastika chlopně, což je chirurgická oprava poškozené chlopně bez nutnosti náhrady.

Tímto způsobem je možné v současné době vyřešit většinu případů nedomykavosti mitrální chlopně. Kromě standardního přístupu přes hrudní kost (střední sternotomie) lze u části pacientů zvolit miniinvazivní a robotické přístupy. Tyto výkony jsou pro pacienty méně zatěžující, jsou spojeny s menší pooperační bolestivostí a zkrácením doby hospitalizace. Rozhodnutí o typu operačního výkonu a chirurgickém přístupu vychází z podrobného předoperačního vyšetření včetně CT vyšetření a jícnového echokardiografického vyšetření.   

Plastika aortální chlopně je záchovná operace využívaná u pacientů s nedomykavostí aortální chlopně (často bikuspidální), případně doplněná o náhradu rozšířené vzestupné aorty. Cílem je obnovení funkce chlopně bez nutnosti užívání protisrážlivé léčby, která by byla nutná v případě mechanické náhrady. Nevýhodou tohoto výkonu je v oddáleném období riziko selhání funkce chlopně se vznikem nedomykavosti a nutností reoperace. 

Náhrady chlopní

V případě zavážnějšího poškození chlopně kdy není plastika možná,  je nutné chlopeň nahradit. 

Náhrada chlopně mechanickou protézou

Tento typ náhrady se používá u mladších nemocných. Její výhodou dlouhodobá, prakticky neomezená životnost protézy. Nevýhodou je nutnost doživotního užívání protisrážlivé léčby Warfarinem, která vyžaduje pravidelné odběry krve ke kontrole účinnosti léčby. Při nedostatečné dávce Warfarinu může dojít ke vzniku krevních sraženin na lístcích protézy a dysfunkci chlopně, případně k uplavání sraženin krevním proudem do tepen v těle a jejich ucpání. Naopak při vysoké dávce Warfarinu může být komplikací závažné krvácení. V současné době používané protézy jsou většinou dvoulístkové a jsou vyráběny ze slitin, které jsou nemagnetické a umožňují vyšetření pacienta magnetickou rezonancí.

Náhrada chlopně biologickou chlopní (bioprotéza)

Bioprotéza je tvořena kostrou a našívacím prstencem z umělé hmoty, samotná chlopeň je vyráběna ze speciálně upravené vepřové chlopně nebo z hovězího perikardu. Jednoznačnou výhodou těchto chlopní je, že není nutné užívání protisrážlivé léčby. Postačující je malá dávka kyseliny acetylsalicylové, což snižuje riziko krvácivých komplikací. Tyto chlopně jsou proto používány u starších nemocných. Nevýhodou je postupný rozvoj degenerativních změn, které může vést k nutnosti reoperace po 10 až 15 letech. V současnosti existuje také možnost implantace nové biologické chlopně do degenerativně změněné aortální bioprotézy katetrizační cestou (TAVI).  

Homograft

Další možností náhrady chlopně je použití homograftu, jedná se o lidskou chlopeň odebranou z dárce. Používá se v současnosti u pacientů s infekční endokarditidou aortální chlopně vzhledem k relativně vyšší rezistenci k infekci a lepším hemodynamickým vlastnostem. Nevýhodou je postupný rozvoj degenerativních změn podobně jako u bioprotéz a tím riziko reoperace.