Lokální intraarteriální trombolýza (LIT) na mozkových tepnách

Úvod

Následující text Vám má podat informace k výkonu, který se nazývá lokální intraaarteriální trombolýza. Popisuje, jak se vyšetření provádí a jaká jsou jeho možná rizika. Nemá nahrazovat rozhovor s Vaším lékařem, ale slouží jako východisko pro tuto diskusi. Pokud se tento výkon provede jako plánovaný, budete mít dost času probrat celou proceduru s lékařem, který výkon požaduje i s lékařem, který výkon bude provádět. Pokud se bude výkon provádět z naléhavé potřeby, bude na to méně času, přesto byste měl obdržet dostatečné vysvětlení, než podepíšete informovaný souhlas.

Co je lokální intraarteriální trombolýza?

Lokální intraarteriální trombolýza je invazívní léčebná metoda používaná k rozpuštění akutního uzávěru některé z mozkových tepen krevní sraženinou. Nejčastějšími  indikacemi jejího použití je uzávěr mozkové tepny na podkladě trombózy (vznik krevní sraženiny v místě poškození nebo zúžení tepny) nebo následkem embolizace (vmetení krevní sraženiny z jiného místa, nejčastěji ze srdce.

Jaký je cíl LIT?

Cílem této invazivní léčebné metody je co nejrychleji rozpustit krevní sraženinu, která ucpává postiženou mozkovou tepnu. Trombolytikum, tedy látka rozpouštějící krevní sraženinu, je podána přímo do trombu ucpávajícího tepnu. Výhodou této léčby proti trombolytiku podanému do žilního oběhu, tj. celkově, je vysoká koncentrace trombolytika v místě uzávěru a nízká celková dávka, což snižuje krvácivé komplikace a zvyšuje účinnost léčby. Pokud nedojde k rychlému rozpuštění sraženiny (do několika hodin), příslušná oblast mozkové tkáně odumře následkem ztráty krevního zásobení. Zachránit je možné pouze tu část mozkové tkáně, která získává z okolních nepostižených cév pomocí bočného oběhu sice nedostatečné, ale minimální zásobení okysličenou krví. Jde o takzvanou tkáň v riziku ischemie. Není-li v ní obnoven dostatečný krevní průtok v průběhu několika hodin, podlehne nevratné zkáze. Přítomnost vyvinutých ischemických změn je absolutní kontraindikací k výkonu, protože stav je již nevratný a rychlé obnovení průtoku může vést ke krvácení to tkáně. Tyto změny se zjišťují pomocí CT (počítačové tomografie), což je neinvazivní rentgenové vyšetření.

Kdo rozhodl o výkonu?

Rozhodnutí o indikaci k tomuto výkonu je vždy týmové a mezioborové  (neurolog, radiolog, neurochirurg, v případě potřeby další).
Lékaři, který Vás vyšetřili se rozhodli, že prospěch z výkonu převyšuje možná rizika. Konzultovali Vaše onemocnění s radiodiagnostickým oddělením a usoudili, že tato metoda je vhodná. Nicméně máte možnost vyjádřit svůj názor, který musíme brát na zřetel a pokud po rozhovoru s lékařem usoudíte, že výkon nechcete podstoupit, máte právo jej odmítnout. Je to Vaše svobodné rozhodnutí, ke kterému můžete zodpovědně přistoupit až po zvážení všech informací o svém zdravotním stavu a o alternativních výkonech a léčebném postupu. Pokud přes náležité vysvětlení odmítnete navrhovaný výkon, vyžádá si od Vás lékař písemné prohlášení („negativní revers“), kde bude zapsáno vyjádření  lékaře s podpisem obou stran – Vaší i lékaře.

Kdo bude výkon provádět?

Specialista rentgenolog (případně invazivní radiolog), který má kvalifikaci obsluhovat rentgenový přístroj, je vyškolen v technice výkonu a interpretaci získaných obrázků, v souladu se současnými poznatky vědy, za použití jen takových přístrojů a materiálu, které smí být k tomto účelu použity. Při výkonu pomáhá lékaři sestra a rentgenový laborant, který je ovládá rentgenový přístroj.

Kde se bude výkon provádět?

Na radiodiagnostickém oddělení naší nemocnice, kde je speciální vyšetřovna vyhrazená pro invazivní výkony a výkony na cévách.

Jaká je příprava před výkonem?

Za Vaši přípravu před tímto vysoce specializovaným výkonem je odpovědný Váš ošetřující lékař. Zajistí kompletní biochemické vyšetření, vyšetření krevního obrazu, krevní skupiny, koagulačních faktorů, interní, neurologické a anesteziologické vyšetření.
Před výkonem má pacient zavedenu žilní kanylu a močový katétr.

Co se vlastně při LIT odehrává?

Před výkonem jsou pomocí CT vyšetření vyloučeny již vyvinuté ischemické změny a případné krvácení do mozkové tkáně.
Výkon je prováděn v poloze na zádech nejčastěji v celkové anestezii, výjimečně v lokálním znecitlivění a analgosedaci.  Místní znecitlivění je lehce bolestivé, další výkon je však již nebolestivý, cévy nemají citlivá zakončení. Vstřik kontrastní látky do cévního řečiště vyvolá krátkodobý pocit tepla v oblasti, které příslušná tepna zásobuje. Do příslušné tepny je zavedena vodící cévka a jejím luminem potom mikrokatetr, jehož hrot se usazuje přímo do krevní sraženiny. Po ověření správné polohy mikrokatétru a vyloučení event. krvácení z cévy, je mikrokatétrem pomalu vstřikováno trombolytikum (látka rozpouštějící krevní sraženinu). Po ukončení výkonu a vytažení katétru je místo vpichu komprimováno k zástavě krvácení. Na místo je  přiložen tlakový obvaz na dobu nejméně 24 hodin.

Co se děje po výkonu?

Pacient je po výkonu uložen na lůžko intenzivní neurologické péče k další léčbě a monitoraci.

Je riziko nějakých komplikací?

Při výkonu se mohou vyskytnout komplikace související s angiografickým vyšetřením a dále komplikace, související s trombolytickou léčbou. Komplikace mohou být nezávažné, mohou však vést k závažnému poškození zdraví až ke smrti pacienta. Komplikace v souvislosti s diagnostickou angiografií se vyskytují maximálně u 1% pacientů. Komplikace související s embolizační léčbou se vyskytují se od 3 do 15 % výkonů, podle závažnosti klinického stavu pacienta v době výkonu, typu onemocnění a stavu ostatního mozkového řečiště. Embolizační léčba může přinést nečekané komplikace, jejich řešení si může vyžádat další invazívní léčebné postupy nebo akutní operaci. Tato léčba nesnese odkladu, je proto na vyšetřujícím lékaři, aby rozhodl, jaké opatření zvolí. 
Komplikace ve vztahu k  angiografii :
· hematom v místě vpichu, zkrat mezi stehenní tepnou a žilou, trombóza stehenní tepny nebo žíly, embolizace trombu do periferie končetiny
· alergické reakce na kontrastní látku
· poškození funkce ledvin
· možnost embolizace do mozkových či jiných tepen (bez klinických následků nebo s neurologickým postižením různé závažnosti)
Komplikace ve vztahu k lokální trombolytické léčbě  :
· zavádění katétru a vodiče může způsobit poškození tepny s možným krvácením
obnovení průtoku do oblasti ischemie (nedokrevnosti) a podání trombolytika může způsobit  závažné až smrtelné krvácení.

Existují nějaké alternativní metody?

Tato léčba nemá srovnatelnou alternativu. Pacientovi mohou být podána trombolytika nitrožilně, rozpouštění sraženiny je pomalejší a většinou z hlediska záchrany mozkové tkáně nedostatečné.  Pacientovi (resp. příbuznému pacienta) budou vysvětleny možnosti, které v jeho případě přicházejí v úvahu, a jejich možná rizika.

Co je informovaný souhlas?

Protože se výše uvedený způsob léčby považuje za větší výkon, potřebujeme k jeho provedení Váš výslovný souhlas. Před jeho udělením musíte být zcela a pro Vás srozumitelným způsobem informován o povaze výkonu a eventuálních rizicích. Proto se ptejte tak dlouho, dokud nebudete vše potřebné vědět. Lékař Vám vysvětlí postup při vyšetření, podá informace o lécích, které dostanete a seznámí Vás s jejich vedlejšími účinky a vysvětlí Vám možné komplikace vyšetření. Informovaný souhlas bude součástí Vaší zdravotnické dokumentace. Jedině v situacích, které si vynucují okamžité jednání, např. při ohrožení života, bezvědomí nebo v jiných případech neschopnosti rozhodovat, musíme sami rozhodnout o vyšetření a léčbě a budeme Vás informovat dodatečně. Jiné osoby za Vás rozhodovat nemohou. Zákon připouští výjimky jenom u osob, které nejsou schopny v odůvodněných případech schopny takové rozhodnutí učinit zodpovědně samy. U dětí do 18 let rozhodují jejich rodiče nebo zákonní zástupci.