Nádorové onemocnění páteře

Páteř je soustavou obratlů vzájemně spojených klouby a vazivovým aparátem (meziobratlové ploténky, vazy, kloubní pouzdra). Uvnitř páteře je páteřní kanál, ve kterém se nachází vlastní nervová tkáň (mícha a míšní kořeny). Mícha a z ní odstupující míšní kořeny jsou kryty obalem, který nazýváme tvrdá plena.  Podle vztahu nádoru vůči strukturám páteřního kanálu rozdělujeme nádory do třech skupin:

1. První skupinou jsou nádory rostoucí v kostech (nejčastěji v obratlových tělech), ve vazech event. se šíří mimo páteř. Tyto tumory působí v páteřním kanálu tlakem na tvrdou plenu a nervové struktury v ní uložené a označujeme je jako nádory extradurální.

2. Další skupinu nádorů tvoří tumory, které rostou uvnitř tvrdé pleny, ale nerostou do míchy, pouze míchu a kořeny utlačují. Označujeme je jako nádory intradurální extramedulární. 

3. Poslední skupinou nádorů jsou nádory, rostoucí přímo v míšní tkáni, které označujeme jako nádory intramedulární. 

Nejčastějším typem páteřních nádorů jsou nádory extradurální, tedy ty, které rostou v obratlích a přilehlých strukturách a když začnou prorůstat do páteřního kanálu, tak působí tlakem na tvrdou plenu a míšní tkáň.  Tvoří 55% všech páteřních nádorů. Nejčetnějšími nádory v této skupině jsou tzv. metastázy, tedy nádory, které mají původní ložisko někde jinde (nejčastěji se jedná o nádor plic, prsu, prostaty) a jsou krevní cestou zaneseny do páteře, kde začnou růst. Jejich růst v páteřním kanále se typicky projevuje postupně a většinou velmi rychle se zhoršující hybností dolních končetin a poruchami chůze. Průvodním příznakem bývá silná bolest vycházející z místa nádorem postiženého obratle. Chirurgická léčba těchto nádorů je velmi obtížná. Volba chirurgického výkonu závisí od celkové prognózy onemocnění, kterou by měl stanovit onkolog. V operační strategii se většinou soustřeďujeme na operační uvolnění utištěné míchy tím, že odstraníme nádorové hmoty v jejím okolí a cílem tohoto výkonu je především zlepšit hybnost dolních končetin pacienta a umožnit mu chůzi. Dalším cílem je ulevit pacientovi od bolesti páteře. Toho lze dosáhnout operačně stabilizací úseku páteře, ve kterém je nádorem napadený obratel. U některých pacientů postačuje vstříknutí speciálního cementu do metastázou postiženého obratlového těla – tzv. vertebroplastika. Výhodou této procedury je, že ji lze dělat pod CT kontrolou pouze z vpichu v oblasti zad a u pacienta tak není nutný otevřený operační výkon. Pokud se jedná o jedinou metastázu v páteři, je chirurgicky přístupná a klinický stav pacienta je dobrý s dobrou prognózou, snažíme se odstranit celý nádor a chybějící obratel nahradit speciálními implantáty. Bohužel tento typ výkonů je možný pouze u malého počtu pacientů s páteřními metastázami. Kromě metastáz patří do této skupiny extradurálních tumorů i některé vzácné nádory, vyrůstající primárně z části páteře – např. chordom, osteoidní osteom, chondrosarkom apod.

Mezi intradurální extramedulární tumory (rostoucí uvnitř tvrdé pleny, odtlačující míchu) patří nezhoubné (tzv. benigní) nádory, které rostou z arachnoidey (je to jeden z obalů míchy) – tzv. meningiomy nebo z obalů nervových vláken v míšních kořenech – tzv. schwannomy.  Tvoří 40% všech páteřních nádorů. Nádory jsou dobře ohraničené a vhodné pro chirurgické odstranění za použití mikrochirurgické techniky (velmi jemné nástroje, operační mikroskop), aby nedošlo k poškození míšní tkáně. Tyto nádory operujeme vždy, když pacientovi způsobují neurologické příznaky (bolesti, vyzařující do dolních nebo horních končetin, ochrnutí končetin apod.). Cílem operace je odstranit celý nádor a v takovém případě je riziko jeho opětovného růstu minimální. Někdy se tyto nádory najdou při vyšetření magnetickou rezonancí jako náhodný nález. Vzhledem k tomu, že tyto nádory rostou velmi pomalu, lze u pacientů, kteří nemají žádné neurologické příznaky, nádory pouze sledovat. V těchto případech se v pravidelných intervalech opakuje vyšetření magnetickou rezonancí, a pokud je velikost nádoru stacionární, operaci neindikujeme.

Intramedulární tumory rostou přímo v míše a tvoří 5% z celkového počtu páteřních nádorů. Vyrůstají z buněk podpůrné míšní tkáně a nejčastějšími typy jsou tzv. astrocytom a ependymom.  Klinické příznaky těchto nádorů závisí na jejich uložení a velikosti. Nejčastěji se jedná o poruchy hybnosti, poruchy čití na trupu i končetinách, obtíže při rozpoznávání tepla a chladu, nejistota při chůzi, poruchy svěračů. Když se obtíže pacienta zhoršují, je indikováno odstranění nádoru. Vzhledem k tomu, že intramedulární nádory rostou přímo v míše, hrozí při jejich operačním odstranění zhoršení neurologických příznaků pacientů. Je proto opět zapotřebí velmi jemná mikrochirurgická technika s využitím operačního mikroskopu a speciálních nástrojů. Navíc je v průběhu operace nutné sledování aktuálního stavu funkce míchy a míšních kořenů, ke kterému se využíváme elektrofyziologických metod. Pomocí těchto metod je operující neurochirurg neustále informován, zda je ještě v tkáni nádoru nebo zda již zasahuje svým výkonem do zdravé míšní tkáně.