Cévní neurochirurgie

Mezi nejvýznamnější a nejčastější neurochirurgicky léčená cévní onemocnění mozku patří mozkové výdutě (aneuryzmata, arteriovenozní malformace a mozkové kavernomy. Neurochirurgie se též zabývá operační léčbou krvácení do mozku (intracerebrálních krvácení) a některých ischemických cévních mozkových příhod.

Mozkové výdutě (aneuryzmata) jsou relativně časté cévní malformace, vyskytující se asi u 2 - 3% populace. Jedná se o vakovité vyklenutí cévní stěny hlavních tepenných kmenů v nitrolebním prostoru, které vznikají na základě vrozené predispozice a na jejichž dalším vývoji se podílí i ateroskleróza a vysoký krevní tlak. Stěna mozkových výdutí je oslabená, a proto se ve většině případů projeví subarachnoidálním krvácením, čili výronem krve na povrch mozku při prasknutí výdutě. Jedná se o závažnou cévní mozkovou příhodu, na kterou až polovina nemocných umírá, čtvrtina přežije s neurologickým postižením a pouze jedna čtvrtina se vyléčí do dobrého stavu.

Aneuryzma před clippingem	Aneuryzma po clippingu

Nemocní, kteří první krvácení přežijí, jsou zejména v počátečních dnech ohroženi krvácením opakovaným. Proto je nezbytný časný transport pacienta na neurochirurgické oddělení a pokud možno akutní vyřazení výdutě z krevního oběhu. To je možné jednak mikrochirurgickou operací, kdy se otevřeným způsobem (kraniotomií) pronikne ke krvácející výduti, a ta se vyřadí z oběhu naložením cévní svorky (clipping). Druhou možností je endovaskulární léčba, kdy se vpichem přes stehenní tepnu zavede katetr velkými cévami až do mozkové výdutě, a tato výduť se vyplní odpojitelnými spirálkami (coiling).

Princip clippingu	Princip coilingu

Aneuryzma před coilingem na mozkové angiografii	Aneuryzma vyplněné spirálami (coiling)

Volba nejvýhodnějšího způsobu zákroku pro konkrétního pacienta je individuální a stanoví ji tým odborných lékařů. V období zhruba tří týdnů po krvácení jsou nemocní ohroženi též vazospazmy, což jsou zúžení mozkových tepen vznikající v důsledku působení rozpadových produktů krve. Jejich léčba zahrnuje monitoring ultrazvukem a podávání léčivých přípravků na jednotce intenzivní péče. Ve vhodných případech je možné endovaskulární cestou po zavedení katetru stehenní tepnou aplikovat léčiva přímo do nitra ohrožených cév nebo tyto cévy rozšířit mechanicky balónkem (angioplastika).

Díky technickému rozvoji a dostupnosti moderních vyšetřovacích metod se stále častěji setkáváme s náhodně zjištěnými, takzvanými incidentálními výdutěmi. Zde je třeba vyhodnotit riziko prasknutí výdutě v budoucím životě nemocného a případné riziko preventivního ošetření. Část náhodně zjištěných aneuryzmat nevyžaduje léčbu. Ovšem tam, kde je riziko prasknutí výdutě významné (to závisí zejména na věku, velikosti a tvaru výdutě) a riziko ošetření nevelké, doporučujeme preventivní ošetření výdutě ať už mikrochirurgickou operací nebo endovaskulárním způsobem. Volba vhodné léčby opět závisí na doporučení specializovaného týmu.

Cerebrovaskulární tým naší nemocnice poskytuje léčbu prasklých i neprasklých výdutí a subarachnoidálního krvácení na nejvyšší úrovni. V oblasti mikrochirurgické léčby máme špičkové vybavení zahrnující zejména operační mikroskopy nejmodernější generace, vybavené mimo jiné intraoperační fluorescenční videoangiografií umožňující vyšetřit průtok mozkovými cévami během operace. Dále máme plné vybavení moderními typy cévních svorek a aplikátorů a možnost elektrofyziologického monitoringu, díky němuž sledujeme zachování vybraných funkcí nervového systému během výkonu. V oblasti endovaskulární léčby disponujeme moderními typy vyšetřovacích angiogafických linek a pestrou škálou spirál (coilů), výztuh (stentů) i moderních „flow diverterů“ k ošetření i složitých typů výdutí. Nemocní po subarachnoidálním krvácení jsou monitorováni a léčeni na specializované neurochirurgické, případně neurologické jednotce intenzivní péče.

Arteriovenozní malformace jsou vzácnějším typem cévní anomálie. Jejich podstatou je vrozený shluk méněcenných cévních struktur, které mohou být nalezeny náhodně nebo se projevit epilepsií či krvácením. Volba nejvhodnějšího způsobu léčby je individuální a závisí na velikosti, lokalizaci a charakteru cévního zásobenímalformace. Pro některé nemocné je nejvýhodnější mikrochirurgické odstranění malformace otevřenou operací, pro jiné výdutě Leksellovým gamma nožem. Někdy se uvedené způsoby léčby mohou kombinovat s endovaskulární embolizací neboli uzávěrem přes cévní řečiště. Pro část nemocných je nejvýhodnější pouhé sledování.

Arteriovenozní malformace na mozkové angiografii	Kontrolní vyšetření po odstranění malformace

Mozkové kavernomy jsou nízkoprůtokové cévní malformace vzhledu moruše či ostružiny, projevující se nejčastěji epilepsií nebo krvácením. Mohou být lokalizovány v kterékoli části mozku. Náhodně nalezené kavernomy v oblasti velkého mozku v řadě případů není třeba léčit, v oblasti zadní jámy lební je vzhledem k vyššímu riziku krvácení vhodné zvážit odstranění. U kavernomů projevujících se epilepsií nebo krvácením je ve většině případů indikováno mikrochirurgické odstranění. Velký význam pro bezpečnost těchto operací má využití navigačních systémů, elektrofyziologického monitoringu a v některých případech intraoperační magnetické rezonance. Všechny vyjmenované metody jsou na našem pracovišti k dispozici. Intracerebrální krvácení (krevní sraženina v mozkové tkáni) jsou poměrně častým typem cévní mozkové příhody zejména u starších lidí, mohou mít nejrůznější příčiny. Nejčastějšími jsou vysoký krevní tlak, onemocnění cévní stěny(amyloidová angiopatie) a předávkování léky snižujícími krevní srážlivost. Většina krvácení je léčena konzervativně, u vybraných nemocných provádíme odstranění krevní sraženiny otevřenou nebo endoskopickou operací.

Kavernom mozkového kmene	Kontrolní MR po odstranění kavernomu

Ischemické mozkové příhody jsou nejčastějším typem cévních mozkových příhod a neurochirurgická léčba zde má omezený význam. Nejčastěji v důsledku ateroskerózy nebo onemocnění srdce vzniká uzávěr některé z mozkových tepen trombem nebo vmetkem a následně se rozvíjí ischemická mozková příhoda různé závažnosti od přechodné poruchy funkce až k odumření rozsáhlých okrsků mozkové tkáně (mozkový infarkt). V akutní fázi připadá v úvahu léčba rozpuštěním krevní sraženiny trombolýzou, která se provádí na neurologickém oddělení a je možná jen v časovém oknu do několika hodin po vzniku příhody. U rozvinutých rozsáhlých infarktů se u vybraných nemocných provádí dekompresivní kraniektomie, kdy se snesením části lebeční kosti zvětší nitrolební prostor. Tímto výkonem lze u části nemocných zachránit život, funkční postižení však bývá často významné.