Degenerativní onemocnění bederní a hrudní páteře
Bolesti bederní a hrudní páteře jsou obtíže natolik běžné a časté a jejich příčina natolik různorodá, že jednoznačné určení příčiny bolesti bývá velice obtížné a často i nemožné. Degenerativní změny různého rozsahu nacházíme na páteři každého člověka – bez bolestí i s bolestmi. Jedná se o přirozené změny meziobratlových plotének, obratlů, kloubů a vazů, které se objevují v průběhu stárnutí, vlivem přetěžování páteře, vadným držením těla apod. Zaznamenatelné jsou již od 20. roku života. U každého člověka se rozvíjejí různě rychle a v různém rozsahu. Ve svém důsledku mohou vést všechny tyto změny k dráždění a útlaku nervů, vystupujících z páteře nebo probíhajících páteřním kanálem. V oblasti hrudní páteře a přechodu hrudní do bederní páteře mohou vést k přímému útlaku míchy. Jelikož mícha sahá pouze ke druhému bedernímu obratli, pod touto úrovní již její postižení nehrozí.
Nejčastěji působí problémy v oblasti hrudní a bederní páteře výhřez meziobratlové ploténky a zúžení páteřního kanálu (stenosa). Obě onemocnění jsou důsledkem zmíněných degenerativních změn. Podstatou výhřezu ploténky je uvolnění vnitřní – měkké části ploténky (nucleus pulposus) do páteřního kanálu skrze trhlinu v obvodové – pevnější části ploténky (annulus fibrosus). V páteřním kanálu tato uvolněná část dráždí nerv nebo jej utlačuje. To vede k bolesti a v některých případech i k poruše funkce nervu – porucha citlivosti či hybnosti končetiny). Zúžení páteřního kanálu způsobují vyklenující se meziobratlové ploténky, zvětšené a degenerativně změněné meziobratlové klouby a často i nařasené a zbytnělé vazy. Všechny tyto změny vedou k tomu, že nervy, které probíhají páteřním kanálem, nemají dostatečný prostor pro svou funkci.
Obdobné degenerativní a některé další změny (vrozené, nebo získané dosud neznámým procesem) mohou vést k tzv. nestabilitě určitého úseku páteře. Jedná se o stav, kdy se sousední obratle díky změnám meziobratlové ploténky a samotných obratlů pohybují vůči sobě více než je obvyklé. Může dojít až k situaci, kdy se jeden obratel posune vůči druhému dopředu a vytvoří se tak jakýsi „schod“ či „posun“ (stav se odborně nazývá spondylolistesa). Přirozenou snahou organismu je zvýšenému pohybu mezi obratli zamezit. V některých případech sousední obratle nakonec srostou. Taková situace může být zcela náhodným nálezem, nemusí působit žádné potíže. Nicméně u některých pacientů může být takový stav zdrojem bolesti a dráždění nervů. Některé typy takových posunů obratlů mají dokonce tendenci ke zhoršování.
Příznaky
V případě výhřezu meziobratlové ploténky je nejčastější obtíží pacienta bolest, která je zpravidla ostrá, vystřelující do dolní končetiny. Často je doprovázena mravenčením či brněním. V některých případech se přidává slabost svalů a snížení nebo ztráta citlivosti. Tyto obtíže jsou zpravidla v typické lokalizaci odpovídající postiženému nervu. Odborně stav nazýváme radikulárním (kořenovým) syndromem. Bolesti přímo v zádech nebývají výrazné nebo nejsou žádné. Bolesti do dolní končetiny naprosto dominují. Bolesti se často zhoršují kýchnutím či tlačením na stolici. Ve vzácných případech, kdy je výhřez tak veliký, že vyplní celý páteřní kanál, může dojít i k poruše močení (pacient musí při močení značně tlačit, nebo se nevymočí vůbec). V takovém případě se může jednat o akutní stav vyžadující urychlenou operaci. Výhřez meziobratlové ploténky v oblasti hrudní páteře se může projevit brněním nebo mravenčením dolních končetin a zhoršováním chůze v důsledku tlaku na míchu (tzv. myelopatií).
Zúžení (stenosa) páteřního kanálu vede k bolestem, mravenčení či brnění dolních končetin, které se typicky zhoršují chůzí (spinální pseudoklaudikace). Bolesti, někdy i pocit necitlivosti a slabosti končetin se vzdáleností narůstají natolik, že přinutí člověka zastavit se. Odpočinek, zejména v předklonu, přináší úlevu a po chvíli lze opět v chůzi pokračovat. V obou zmíněných případech však mohou být obtíže v chronickém stádiu natolik komplexní (překryty řadou podobných obtíží s jinou příčinou), že lze tyto typické příznaky jen obtížně vysledovat. Vyšetřování a léčba jsou pak mnohem obtížnější.
Spondylolistesa (posun obratle) se nejčastěji projevuje bolestí, která bývá v oblasti beder a při dráždění nervu prudce vystřeluje do dolních končetin v charakteristickém průběhu, který pomáhá určit postižený nerv. Bolest bývá ostrá, často provázená mravenčením nebo brněním. Zhoršuje se pohybem. Při chůzi může natolik zesílit, že donutí pacienta k zastavení a odpočinku. Při odpočinku, nejlépe v předklonu, se bolesti zmírní a po chvíli lze zase ujít několik metrů. Silná invalidizující bolest zad bývá spíše vzácností. Jelikož se změny vyvíjejí většinou řadu let, každý organismus se s nimi vyrovnává po svém. Tyto následné změny se bohužel mohou stát zdroji další bolesti.
Obr. X: Nákres spondylolisthesy (posunu obratle) L4,
červená šipka znázorňuje oblast největšího
zúžení páteřního kanálu
Obr. X: Výhřez meziobratlové ploténky L4/5 vpravo,
snímky z Magnetické Rezonance bederní páteře
Bolesti zad jsou ovšem obtíže natolik běžné a časté a jejich příčina natolik různorodá, že jednoznačné určení příčiny bolesti zad bývá velice obtížné a často i nemožné. Jak už bylo zmíněno, degenerativní změny různého rozsahu nacházíme na páteři každého člověka – bez bolestí zad i s bolestmi.
Vyšetření
Základem je vždy neurologické vyšetření. Pokud neurologické vyšetření ukazuje na možnost útlaku nervu (nebo míchy v oblasti hrudní páteře), je potřeba místo útlaku prokázat některou zobrazovací metodou. Základní zobrazovací metodou je rentgen (RTG) páteře a to v několika provedeních (snímek zepředu, zboku, snímky v předklonu a záklonu a další). Podrobnější zobrazení poskytuje CT (výpočetní tomograf) a MRI (magnetická rezonance). Vzácně je prováděno PMG vyšetření (perimyelografie), které spočívá v aplikací kontrastní látky do páteřního kanálu a následném RTG a CT vyšetření. V některých případech je nutné doplnit elektrofyziologické vyšetření (EMG – elektromyografie, EVP – evokované potenciály), tj. vyšetření funkce nervů a míchy. Pouze v případě, že tato vyšetření potvrdí dráždění a útlak nervových struktur, lze předpokládat úspěch operačního řešení. Součástí vyšetření bývá řada diagnostických obstřiků k vyloučení jiného zdroje bolesti, vyšetření rehabilitačním lékařem k posouzení tzv. funkčních poruch a psychologické vyšetření, neboť lidská psychika hraje u bolestí zad významnou úlohu.
Obr. X: CT navigovaný obstřik degenerativně
změněných intervertebrálních kloubů bederní páteře
Konzervativní (neoperační) léčba
Bolesti především bederní páteře různého charakteru trápí velké množství lidí. Rovněž výhřez meziobratlové ploténky a zúžení páteřního kanálu je poměrně časté. Ve většině případů však operace není nezbytná. Bolesti ustoupí již během konzervativní léčby, která zahrnuje režimová opatření, léky proti bolesti, léky na uvolnění svalů, které se někdy ke zvýšení účinnosti podávají v infúzích (kapačkách), cílené injekce – obstřiky apod. Velice důležitou úlohu hraje rehabilitace.
Operační léčba
Tam, kde neoperační léčba selhává, obtíže trvají nebo se i přes léčbu zhoršují a pomocí zobrazovacích metod byla nalezena příčina obtíží, přichází v úvahu některá z operací na páteři. Podstatou každé operace je vždy odstranění útlaku nervů (případně míchy) při zachování stability páteře. Operace výhřezu meziobratlové ploténky i zúžení páteřního kanálu je prováděna v celkové anestézii ze zadního přístupu, nejčastěji je řez veden ve střední čáře.
V případě operace výhřezu ploténky proniká chirurg podél trnových výběžků obratlů a mezi oblouky obratlů do páteřního kanálu. Podle potřeby rozšiřuje přístup odstraněním části obratlového oblouku nebo meziobratlového kloubu. Z kanálu poté odstraní výhřez ploténky a uvolní příslušný nerv. Meziobratlovou ploténku pak není nutno ničím nahrazovat.
V případě zúžení páteřního kanálu je přístup stejný, zpravidla však rozsáhlejší. Cílem operace je uvolnit nervy. Děje se tak odstraněním obratlového oblouku, částí zvětšených kloubů a vazů, případně i odstraněním vyklenuté ploténky tak, aby došlo k co nejlepšímu uvolnění nervů a páteř zůstala stabilní. V některých specifických případech a zejména u operací na hrudní páteři je nutno zvolit méně běžné a sofistikovanější přístupy k páteři. Operace výhřezu meziobratlové ploténky resp. zúžení páteřního kanálu je úspěšná v cca 75% (pacient udává významné zlepšení), v cca 20% dochází ke zlepšení, ale trvají mírnější potíže. Přibližně v 5% případů nepřinese operace žádný efekt a ke zhoršení může dojít u cca 1% operovaných.
Operační léčba – instrumentované výkony
Podstatou každé operace je vždy odstranění útlaku nervů a tam, kde je zjištěna nestabilita, je nutno páteř stabilizovat. Toho lze dosáhnout řadou operačních postupů, přičemž každý postup má své klady i zápory. Při operacích se často používají různé fixátory - implantáty k zajištění stability páteře, mohou to být šrouby, tyče nebo dlahy. V současné době jsou používány až na výjimky titanové implantáty. Jako náhrada meziobratlové ploténky se používají speciální klícky vyplněné kostní drtí, které umožní srůst sousedních obratlů. Ve speciálních případech lze ploténku nahradit tzv. „umělým diskem“ (TDA), který zachová mezi obratli pohyb. Úspěchy instrumentovaných operací se liší dle cíle, kterého má být dosaženo. Úspěšnost operací pro spondylolistesu s dominující bolestí dolních končetin je kolem 70%. Úspěšnost operací pro bolesti zad je udávána mezi 30-60% (procento pacientů udávajících zlepšení různého stupně). Zhoršeno bývá po operaci do 2% pacientů.
Častěji se jedná o výkony ze zadního přístupu. Používány jsou následující operační techniky:
- PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion): Ze zadního přístupu dosahuje chirurg páteře, poté uvolní nervy odstraněním obratlového oblouku, zesílených vazů a částí zvětšených kloubů, odstraní meziobratlovou ploténku a nahradí ji výše zmíněnou klíckou. Do obratlového těla obou sousedních obratlů jsou zavedeny dva šrouby, které jsou po stranách spojeny tyčemi a konektory. Tento kovový fixátor zabezpečí stabilitu páteře a spolu s náhradou meziobratlové ploténky umožní kostěné spojení (srůst) obou obratlů.
- TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion): Jedná se o velice podobnou techniku jako PLIF. Liší se tím, že páteřní kanál není nutné otevírat odstraněním obratlového oblouku. Meziobratlová ploténka je odstraněna a náhrada je vložena přístupem více „ze strany“ (přes kloub a tzv. foramen). Šrouby jsou zavedeny stejným způsobem.
- Instrumentovaná a neinstrumentovaná posterolaterální déza: Od předešlých výkonů se liší tím, že není odstraněna meziobratlová ploténka a srůstu sousedních obratlů je dosaženo pomocí kostní drtě uložené na příčné výběžky obratle. Rozsah uvolnění nervů závisí na nálezu na CT/MRI. Šrouby mohou, ale nemusí být použity.
Obr. X: Boční snímek RTG bederní páteře
se stabilizací segmentu L4/5 TLIF technikou
Obr. X: CT rekonstrukce zavedených šroubů do obratlových těl L3 a L4
Ve specifických případech se používá přední přístup k páteři. Používány jsou následující operační techniky:
- ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion): Chirurg dosahuje páteře předním přístupem přes dutinu břišní kolem břišních orgánů a cév, odstraní meziobratlovou ploténku a nahradí ji klíckou vyplněnou kostní drtí (nejčastěji je použita průmyslově vyráběná náhrada kosti). Některé typy klícek jsou zajištěny šrouby do obratle. Je tak zajištěna stabilita a podmínky ke srůstu sousedních obratlů.
- Artroplastika: Je specifickým případem, kdy stejným přístupem je odstraněna meziobratlová ploténka. Ta je poté nahrazena protézou – „umělou ploténkou“, která zachová pohyblivost mezi sousedními obratli. V závislosti na rentgenologickém nálezu a individuální anatomické situaci může být nutné těmito postupy ošetřit i větší úsek páteře, případně mohou nebo musejí být jednotlivé metody kombinovány.
Obr. X: Dynamická náhrada ploténky L4/5 (TDA)
Komplikace
Každý operační výkon s sebou přináší riziko nechtěných komplikací souvisejících jednak se samotným chirurgickým zákrokem, jednak s anestézií. Většina komplikací je vzácných nebo málo závažných.
Během operace může dojít k výraznějšímu krvácení z žilních pletení v páteřním kanálu, které si může vynutit krevní převod (transfúzi). Tato situace bývá poměrně častá u operací ze zadního přístupu a u obézních lidí, zpravidla však pacienta neohrožuje na životě. Život ohrožující krvácení při operacích ze zadního přístupu při poranění velkých cév v dutině břišní patří k velice vzácným komplikacím (0,2-0,3%). Stejně tak i poranění ostatních břišních orgánů (cca 6 případů na 10 000 operací). Tyto komplikace jsou logicky častější u operací z předního přístupu, porucha sexuálních funkcí může vzniknout též až v 5% operací z předního přístupu (zejména u mužů). Rovněž poranění nervů s následkem ochrnutí nebo vzniku trvalé bolesti je relativně vzácné (do 1%), zpravidla dojde pouze k poranění obalu nervu a k úniku mozkomíšního moku. Takové poranění lze ošetřit stehem a tkáňovým lepidlem a zpravidla nezanechává následky, pouze se v některých případech doporučuje delší klid na lůžku (cca 2-3 dny). Vzácněji je nutná tzv. lumbální drenáž nebo revizní operace.
V pooperačním období mohou přetrvávat bolesti. Mohou mít původ v přetrvávajícím zánětu nervu vyvolaného např. dlouhodobým stlačením nervu při úzkém páteřním kanálu, ale často bývají způsobeny blokádou některého kloubu nebo ztuhnutím (spasmem) některého svalu. Tyto obtíže lze ovlivnit léky, obstřiky a rehabilitací. K dalším komplikacím patří zánět – infekce v operační ráně, buď povrchová v oblasti svalů a kůže, která prodlužuje hojení, nebo hluboká v oblasti meziobratlové ploténky (až 2%). Ta působí bolesti v zádech a vyžaduje dlouhodobé podávání antibiotik (cca 1-3 měsíce). K ranným komplikacím patří též krevní výron v ráně (hematom), produkce sekretu v ráně (serom) a rozestup rány (dehiscence). Specifickou komplikací je ne zcela optimální zavedení šroubu nebo jeho časné vylomení, které ovšem může být často klinicky němé. Riziko poranění nervu šroubem je ale do 1%.
K pozdním komplikacím patří opětovný výhřez ploténky (recidiva), vyskytuje se ve 2-10% případů. V takovém případě lze opět výhřez operovat, operace je však již náročnější, komplikace častější a výsledný efekt výkonu je udáván poloviční než u první operace (cca 40%). V případě nutnosti rozsáhlejšího uvolnění nervů může dojít během let k poruše stability páteře. Ta se nemusí nijak projevit, ale může být zdrojem dalších potíží a může si vynutit další operační zákrok na páteři.
Z dlouhodobých komplikací po instrumentovaných operačních výkonech nutno upozornit na selhání fixatéru – uvolnění nebo zlomení šroubu, zlomení tyče nebo vycestování vložené klícky. Tyto komplikace jen vzácně působí problémy, mohou však být příčinou vzniku pakloubu (situace, kdy obratle nesrostou a zvýšená pohyblivost přetrvává) nebo dráždění, případně útlaku nervu. V takovém případě může být operační revize nutností. Vyšší riziko selhání fixatéru bývá u lidí se sníženou kvalitou kosti (osteoporosou, osteopenií). V delším časovém horizontu může dojít vlivem většího přetěžování sousední meziobratlové ploténky k urychlení degenerativních změn (ASD – adjacent segment disease) a dokonce rozvoji instability. V takovém případě přichází do úvahy další operace – rozšíření zákroku o další obratel a meziobratlovou ploténku.
Průběh hospitalizace a pooperační období
V den přijetí k plánované operaci budete vyšetřeni přijímacím lékařem a bude opět posouzen Váš zdravotní stav, rizika a prospěšnost operace. Může se stát, že se Váš zdravotní stav a obtíže změní natolik, že Vám operaci nakonec nedoporučíme nebo ji již nebudete potřebovat. V den příjmu proběhne i veškerá předoperační příprava, na vše důležité Vás upozorní zdravotní sestra. Operace je nejčastěji plánována na následující den. V případech nutnosti ošetřit pacienty v ohrožení života nebo nutnosti provedení urgentního výkonu je bohužel možné, že bude Vaše operace odložena. Po operaci bude Váš zdravotní stav pravidelně kontrolován sestrou. Klid na lůžku je vyžadován do následujícího dne, kdy Vás převezme do péče rehabilitační sestra. Budete instruován(a) o pohybovém omezení a pod jejím dozorem rehabilitovat. Pravidelně bude kontrolována operační rána. Celková doba pobytu na neurochirurgickém oddělení bývá kolem 5-7 dnů, poté je pacient propuštěn do domácího ošetřování nebo přeložen do péče rehabilitačního nebo neurologického oddělení v místě bydliště nebo ve Vaší spádové nemocnici. Většinou je plánována jedna pooperační neurochirurgická ambulantní kontrola a další terapie je již vedena u Vašeho spádového neurologa či praktického lékaře. Základem dlouhodobého úspěchu je ovšem trpělivá a pravidelná péče o celý pohybový systém, tzn. aktivní rehabilitace, individuální cvičení a vhodný pohyb, režimová opatření a často i změna životního stylu včetně redukce nadváhy.