Flebotrombóza

Hluboká žilní trombóza je stav, kdy se z nějaké příčiny vytvoří uvnitř žíly krevní sraženina (trombus), která žilní řečiště úplně či částečně ucpe. Nejčastěji vzniká v oblasti hlubokých žil dolních končetin, ale může postihnout i žíly na paži nebo velké žíly v hrudní a břišní dutině. Následkem uzávěru žilního řečiště nemůže krev proudit postiženým úsekem, a tak se hromadí před překážkou a snaží si hledat cesty jiným, zejména povrchním řečištěm. V důsledku toho dochází k rozvoji hlavních příznaků, jakými jsou především otok končetiny, zarudnutí a bolestivost.

Ročně onemocní žilní trombózou v České republice cca 15 – 20 tisíc pacientů.

Zákeřnost a nebezpečnost žilní trombózy však tkví v možnosti vzniku embolie plicní. Ta může mít velmi akutní průběh, spojený s náhle vzniklou dušností a bolestí na hrudi s častou následnou smrtí, nebo průběh pozvolnější, který se projeví zejména větší či menší dušností.
O tom, zda dojde či nedojde k plicní embolii rozhoduje zejména lokalizace žilní trombózy.

Nejvíce jsou plicní embolií ohroženi pacienti s trombózou pánevních žil. Ročně zemře na plicní embolii v České repbulice asi 600 pacientů. Pokud není trombóza adekvátně léčena, může kromě plicní embolie dojít postupně během 2 let až v 60 % k rozvoji těžce zhojitelného bércového vředu.

Příčiny vzniku

poškození cévní stěny,
městnání krve
změny ve složení krve“ (hyperkoagulabilita – hyperkoagulační stav).

V minulosti se většinou o těchto faktorech uvažovalo odděleně. U konkrétního pacienta se hledala jedna zřejmá a dobře definovatelná příčina tromboembolické nemoci. V poslední době je stále více na žilní trombózu nahlíženo jako na multifaktoriální, komplexní onemocnění, na jehož vzniku se podílejí současně zevní i vnitřní příčiny, vrozené či získané.

Vrozené protrombogenní faktory nacházíme u čím dál větší části populace. Mezi primární trombofilie jsou řazeny tyto stavy: deficit antitrombinu III, deficit proteinu C a proteinu S, Leidenský faktor V, protrombinová mutace 20210, hyperhomocysteinémie, dysfibrinogenémie, deficit faktoru XII, poruchy tvorby plazminu a zvýšená hladina faktoru VIII

Mezi rizikové negenetické faktory trombózy patří věk, jakékoliv tkáňové poškození, orální kontraceptiva, těhotenství, obezita, chybění fyzické aktivity. operace, traumata, maligní procesy, septické stavy, městnavé srdeční selhání, nefrotický syndrom, těhotenství, perorální kontraceptiva.

Sekundární trombofílie vznikají nejčastěji jako komplikace různých chorob, které jsou shodné s rizikovými faktory trombózy.

Příznaky žilní trombózy

Mezi základní příznaky patří zejména:

otok
bolestivost, napínání v lýtku
zvýšená náplň podkožních žil
změna barvy a teploty pokožky pod postiženým úsekem (zarudnutí, zfialovění, často proteplení)

Vyšetření při podezření na žilní trombózu

Podrobná anamnéza, fyzikání vyšetření, a laboratorní vyšetření t.j. odběr tzv. D-dimerů, jejichž pozitivita může svědčit pro žilní trombózu, jejich negativita však žilní trombózu s velmi vysokou mírou pravděpodobnosti vylučuje. Provádíme ultrazvukové (sonografického) vyšetření hlubokých žil postižené končetiny. Je-li nález ultrazvukového vyšetření nejasný, je možno doplnit ještě tzv. flebografii pod CT, kde se nitrožilně podanou kontrastní látkou naplní žilní řečiště končetiny a velmi dobře se výpadkem náplně zobrazí neprůchodné místo. Většinou však vystačíme se sonografickým a laboratorním vyšetřením.

Léčba žilní trombózy

Při zjištění žilní trombózy následuje bezodkladné zahájení podávání protisrážlivé (antikoagulační) léčby, aby se předešlo embolizaci do plicního řečiště. Léčbu zahajujeme injekcemi heparinu podkožně či nitrožilně, po několika dnech je pak pacient převeden na antikoagulační terapii tabletami warfarinu. U léčby warfarinem je nezbytné pravidelně, nejméně však 1x měsíčně, kontrolovat hladinu krevní srážlivosti pomocí tzv. Quickova testu, podle něhož se pak denní dávka léku upravuje.

Antikoagulační terapie trvá různě dlouho s ohledem na rizika a přítomnost trombofilie, zpravidla 6 – 12 měsíců, někdy však může být i celoživotní, a to zejména u pacientů po prodělané vícenásobné žilní trombóze či se závažnými vrozenými trombofiliemi a jejich kombinacemi.

Při léčbě warfarinem je nutné pečlivě dodržovat životosprávu a vyhýbat se alkoholu a některým potravinám, zejména některým zeleninám, které mohou účinek warfarinu ovlivňovat. Dále je nezbytné, aby každý pacient užívající warfarin měl u sebe kartičku se záznamem o léčbě warfarinem a informoval každého lékaře o této skutečnosti, protože před některými zákroky, zejména chirurgickými či stomatologickými, je třeba warfarin v dostatečném předstihu vysadit, jinak hrozí velké riziko krvácení.

U některých trombóz lokalizovaných zejména v pánevním řečišti je nutné k rychlému rozpuštění trombu použít agresivnějších technik, v takovém případě se provádí trombolýza lokální či méně často celkovou.

Distální tj. periferně loklizované trombózy, trombózy u mladších, méně rizikových pacientů jsou léčeny ambulantně, bez nutnosti hospitalizace. Pacient si aplikuje sám podkožně nízkomolukelární heparin a svým ošetřujícím lékařem je postupně převeden na léčbu warfarinem.

Ke zmírnění následků žilní trombózy a posílení žilního oběhu a rychlejšího zprůchodnění trombotizovaného úseku je doporučováno časné cvičení svalů na končetinách od 2. dne, nošení kompresivních punčoch (zejména třídy II.) a podávání některých podpůrných léků zmírňujících otoky (např. Detralex). Pacient po prodělané žilní trombóze by měl cvičit pravidelně a měl by se vyhýbat delší statické zátěži, delšímu stání či sezení (polohy by měly být často střídány). Vhodným sportem je plavání, s nataženými kompresními punčochami pak jízda na kole, turistika nebo běh na lyžích.

Prevence

Při zjištěném vrozeném či získaném trombofilním stavu je vždy nutné poradit se se svým ošetřujícím lékařem o způsobech nejvhodnější prevence a v zátěžových situacích (úrazy, operace, cestování, sádrová dlaha) si aplikovat podkožně nízkomolekulární heparin.
I jedinci bez zjištěného trombofilního stavu si mohou riziko žilní trombózy snížit, a to zejména při cestování nebo v letním období pravidelnými zastávkami, cvičením, dostatečným příjmem tekutin a pokud trpí křečovými žilami, pravidelným nošením kompresivních punčoch.