13 Onemocnění perikardu

Pavel Henyš

Postižení perikardu(osrdečník – blána, která obaluje svrchní povrch srdeční stěny) je spojeno se širokou škálou jak srdečních – kardiálních, tak i mimokardiálních onemocnění.

Struktura a funkce perikardu

Perikard je silná vazivová blána, která pokrývá vnější povrch srdečního svalu a odděluje jej od ostatních nitrohrudních orgánů. Perikard se skládá ze dvou listů – fibrózního a serózního, resp. parietálního a viscerálního. Fibrózní list (parietální) je elastická asi 1 mm silná blána tvořící vnější vak kryjící i odstupy velkých cév. Vnitřní (viscerální) list je tenká mezoteliální blána kryjící přímo srdeční povrch. Mezi těmito blánami je perikardiální prostor, který obsahuje jen velmi malé množství
(10–20 ml) serózní tekutiny, zabezpečující hladký pohyb těchto dvou membrán po sobě, což umožňuje volný pohyb srdce v perikardiálním vaku. Kromě této funkce má perikard i tzv. funkci mechanickou, kdy vymezuje plnění srdečních oddílů. Další významnou funkcí perikardu je, že funguje jako zábrana přestupu infekce z okolí. Mezi listy perikardu je za fyziologických podmínek negativní tlak (nižší než atmosférický). Při většině onemocnění perikardu se objem intraperikardiální tekutiny zvyšuje a vzniká tzv. perikardiální výpotek.

Příznaky perikarditidy

Perikarditidy jsou zánětlivá onemocnění perikardu. Probíhají buď jako akutní zánět s tvorbou výpotku, nebo jako chronický zánět s fibrózou perikardu. Příznaky perikarditidy jsou velice různorodé a závisí také na typu (etiologii) perikarditidy.

Nejčastěji se toto onemocnění může projevovat velice podobně jako infarkt myokardu, tedy náhle vzniklou silnou, až svíravou bolestí na hrudi (nejčastěji uprostřed hrudníku za hrudní kostí nebo na levé straně), přičemž tato bolest může vyzařovat do ramene, krku, paže nebo čelisti (udává se, že bolest na hrudi se vyskytuje až u 90 % pacientů s perikarditidou).

Pokud se u vás výše uvedené příznaky projeví, je nutné okamžitě volat zdravotní záchrannou službu, zejména v případě, kdy je bolest na hrudi doprovázena vegetativními příznaky, jako jsou pocení, slabost, závrať nebo krátkodobá ztráta vědomí.

Mezi další příznaky zánětu osrdečníku, mimo jiné patří:

• zvýšená teplota až horečka (zejména při virové či bakteriální perikarditidě),
• slabost a únava,
• dušnost, zejména vleže,
• bušení srdce,
• suchý kašel,
• otoky dolních končetin (hlavně kotníků a lýtek).

Tyto příznaky se obvykle zhoršují vleže, při hlubokém nádechu, kašli či polykání.

Většina onemocnění perikardu má za následek perikardiální výpotek. V klinické praxi se používá semikvantitativní kvantifikace. Podle ní rozdělujeme výpotky na malé (100 ml), střední (100–500 ml) a velké (nad 500 ml).

Pokud tlak perikardiálního výpotku přesáhne tlak v dutinách srdečních, příslušný oddíl srdce může kolabovat a dochází k tzv. srdeční tamponádě, což je kritický stav.

Je ale nutno zdůraznit, že ne každý velký výpotek musí nutně být provázen tamponádou srdeční. Hlavní roli zde hraji rychlost nárůstu výpotku, a tedy i tlaku. Proto i velké výpotky, které vznikly velmi pomalu, kdy měperikard l dostatek času k roztažení, nemají známky tamponády srdeční, a naopak
i malé množství výpotku (nad 80 ml) vzniklé velmi rychle může vést k tamponádě srdeční v důsledku rychlého nárůstu intraperikardiálního tlaku.

Diagnostika perikarditidy

EKG změny závisí na stadiu onemocnění a mohou být i zcela diskrétní, stejně jako na rtg může být při malém výpotku normální tvar i velikost srdce.

V laboratoři jsou vyšetření zaměřena na průkaz bakteriální či virové etiologie – bývá zvýšená sedimentace a ostatní zánětlivé markery, nelze opominout nutnost odběru krve na kultivaci bakterií a ke stanovení citlivosti na antibiotika. Velmi spolehlivou a dnes základní metodou průkazu perikardiálního výpotku je ECHO (vyšetření srdce ultrazvukem), které navíc poskytne i přehled o anatomické struktuře a funkčních parametrech srdce. V určitých nejasných případech lze indikovat i CT či MR (magnetickou rezonanci), nicméně pokud se jedná urgentní, život ohrožující stav (a to se v případě perikardiálního výpotku může stát často), je nutné především z časových důvodů preferovat echokardiografii.

Léčba perikarditidy

Obecně lze říci, že léčba zánětu se řídí příčinami onemocnění. V případě středního či většího množství výpotku se provádí tzv. evakuační punkce, kdy je punkční technikou (nejčastěji pod ultrazvukovou kontrolou, lze provádět i s pomocí rentgenové kontroly) punktována stěna perikardu a zaveden drén nebo je obsah jednorázově vypuštěn. Punkci lze provádět buď z oblasti pod mečíkem, tedy ze střední části hrudního koše zhruba 1 cm pod žebry, nebo při lokalizaci výpotku nad levou komorou i z apikálního, tedy hrotového přístupu na levé straně hrudního koše. Tamponáda srdeční vyžaduje provést evakuační punkci neodkladně.

Suché perikarditidy (bez perikardiálního výpotku) se léčí jen léky proti bolesti a protizánětlivými léky. Zánětlivý výpotek se tlumí kortikoidy nebo nesteroidními antiflogistiky, lze použít i kolchicin. Konstriktivní perikarditida či nádorové postižení perikardu se léčí chirurgicky. U infekcí je nutno podávat příslušná antibiotika dle citlivosti.

Nejčastější etiologie srdeční tamponády

• nádory
• idiopatická (nejčastěji virová) perikarditida
• bakteriální infekce
• intraperikardiální krvácení
• poranění

                  - hrudníku
                  - srdce a perikardu

• disekující aneurysma aorty
• antikoagulační léčba
• postperikardiotomický syndrom
• uremie
• mediastinální radiační léčba
• onemocnění pojivových tkání

 

Nemoci a stavy spojené s rizikem vzniku perikardiálního výpotku

• městnavé srdeční selhání nebo jiná onemocnění, při nichž je zadržována tekutina
• akutní infarkt myokardu
• epicarditis epistenocardiaca, Dresslerův syndrom
• trauma, penetrující i nepenetrující
• hypoalbuminemie
• hypotyreóza
• infekční nemoci

                  - bakteriální infekce
                  - virové infekce (viry ECHO, Coxackie B a další)
                  - tuberkulóza
                   - mykózy: aktinomykóza, nokardiáza, histoplasmóza
                   - toxoplasmóza

• nádorová onemocnění

               - primární (mezoteliom)
               - metastatická (leukemie a lymfomy, melanom, nádory z oblasti hrudní, prorůstající tumory z mediastina, plic)

• nemoci pojivových tkání

                - revmatoidní artritida
                 - revmatická horečka
                 - systémový lupus erythematodes
                 - sklerodermie

• metabolická onemocnění

                 - uremie
                - myxedém

• pacienti s dlouhodobou potřebou hemodialýzy (umělá ledvina)