16.1 Srdeční arytmie obecně

Petr Neužil

Diagnostika a léčba nepravidelností srdečního rytmu – označovaných jako srdeční arytmie – je dnes již samozřejmou součástí moderní medicíny. Srdeční arytmie v různém rozsahu a v různých srdečních oddílech postihují převážnou většinu naší populace a každý z nás se alespoň jedenkrát za svůj život s nějakou formou poruchy srdečního rytmu setkal. Proto považujeme za velmi důležité se věnovat jednak lepšímu poznání, a tedy diagnostice, ale i pochopení podstaty vzniku a šíření srdečních arytmií, protože zvláště riziko život ohrožujících srdeční arytmií je potřeba mnohem lépe odhalovat, a rizikové pacienty tedy preventivně ochránit.

První zmínka o možné vzájemné vazbě život ohrožující arytmie – fibrilace komor – a ischemické choroby srdeční se datuje již do roku 1779, ale nebylo dostatek možností, jak aktivitu srdce detekovat, kromě pohmatu anebo poslechu srdeční aktivity přímo přes hrudník. Přes poměrně výrazný pokrok celé medicíny a kardiologie zvlášť, který zaznamenáváme v posledních 30 letech, je stále poměrně málo specializovaných odborníků, a tedy i center, která jsou schopna nabídnout vysoký standard péče o tyto nemocné, a to nejenom v Česku. Souvisí to ale také s tím, že v minulosti chyběl a stále ještě chybí dostatek vědeckých poznatků, abychom mohli srdeční arytmie lépe pochopit. Prvopočátek moderního poznání „světa“ arytmií souvisel zcela jistě se zavedením srdeční elektrokardiografie, kterou dnes známe pod běžnou zkratkou EKG.

Willem Einthoven se narodil v tehdejší Nizozemské východní Indii, což je dnešní Indonésie, na ostrově Jáva. Jeho otec zde působil jako lékař a po jeho smrti se matka s dětmi vrátila v roce 1870 zpět do Nizozemska. Einthoven vystudoval medicínu na Univerzitě v Utrechtu a již v 25 letech byl jmenován profesorem na univerzitě v Leidenu. Elektrokardiografii zavedl jako klinickou metodu již roku 1906.

Teprve díky tomuto takřka geniálnímu vynálezu bylo možné zaznamenávat jednak elektrickou aktivitu srdce, tedy jeho rytmus, ale zároveň i kvalitativní parametry srdeční svaloviny – myokardu – tedy charakter srdečního potenciálu, a díky tomu bylo možné rozpoznat i poškození myokardu, nejcharakterističtějším je pak určení akutního infarktu myokardu. Nicméně elektrokardiogram je záznam elektrických potenciálů projikujících se na povrch našeho těla, tedy vždy je ovlivněn tím, že jde o sumaci mnoha potenciálů, a leckdy je tedy jen velmi orientačně možné určit, odkud přesně potenciál, tedy jeho porucha vychází.

Trvalo to další dekády, až v šedesátých bylo možné snímat elektrický potenciál lokálně přímo ze srdce, a to buď z jeho povrchu při operacích srdce, anebo z jeho dutiny prostřednictvím katétrů opatřených elektrodami, zaváděnými punkční technikou přes cévní systém.

Paralelně s tímto procesem šel vývoj dalších metod, které posunuly diagnostiku, a především léčbu srdečních arytmií vpřed. Jako převratný pokrok se dá vnímat především první implantace trvalého kardiostimulátoru, což se stalo roku 1958 (kardiostimulátor je přístroj, který srdci dodává elektrické impulsy v případě, že samo srdce tyto impulsy negeneruje), a zavedení externí elektrické defibrilace(metoda, kdy pulzem o vysoké energii jednorázově rušíme probíhající arytmie). Defibrilaci srdce provedl poprvé v roce 1956 Zoll, a to přes hrudník pacienta, následně Lown v roce 1962 zkonstruoval první defibrilační přístroj. Tím se stala defibrilace srdce standardní terapií. Je velmi důležité, že především v šedesátých letech se na vývoji těchto metod podíleli i čeští odborníci, především docent Peleška (vývoj bifázického pulzu s plusovou a mínusovou polaritou k srdeční defibrilaci) a inženýr Bičík (konstrukce prvního československého kardiostimulátoru).

V roce 1980 byla také provedena implantace implantabilního defibrilátoru, tedy zařízení, které je po implantaci samo schopno rozpoznat vzniklou život ohrožující arytmii a vydaným pulzem tuto arytmii zrušit. Provedl ji izraelský kardiolog Michael Mirowski. Ve stejném roce byla pak provedena i první katetrizační intervence arytmie, kdy pomocí katétru umístěného do oblasti převodní dráhy v srdci mezi srdečními síněmi a komorami vedl impulz k trvalému přerušení vedení ze síní do komor. Teprve v roce 1986 byla ale zavedena cílená katetrizační léčba přijatelným zdrojem elektrických impulzů – generátorem vysokofrekvenční energie. Tuto nazýváme katetrizační ablací srdečních arytmií.

V současné době díky mohutnému technologickému pokroku jsme schopni léčit prakticky všechny srdeční arytmie nefarmakologickou cestou, tedy výše uvedenými metodami bez použití léků.

V současné době jsme svědky velmi dramatického nárůstu jednoho typu arytmie, která postihuje naši populaci ve stále větším měřítku. Jde o fibrilaci síní(viz kapitolu 16.2) a nejspíše souvisí s civilizačními procesy v naší společnosti. V Evropě je postiženo fibrilací síní, stavem charakterizovaným nepravidelným a často zrychleným srdečním rytmem, asi 11 milionů lidí a v České republice se vyskytuje až u 300 000 pacientů, cca 10 000 nemocných by každý rok mělo absolvovat nějakou cílenou kauzální – příčinnou – terapii této arytmie.

Tento nepravidelný srdeční rytmus (fibrilace síní je nejčastější arytmií v běžné populaci) může vést k závažným zdravotním komplikacím, jako jsou krevní sraženiny a zvýšené riziko srdečního selhání, které je 5× vyšší, a cévní mozkové příhody – mozkové mrtvice – ty jsou 2,5× vyšší. Nicméně včasné odhalení fibrilace síní a časnější přístup k léčbě mohou ovlivnit progresi onemocnění a potenciálně zlepšit kvalitu a očekávanou délku života pacientů. I v laické veřejnosti je rozšířená informace o použití hodinek chytrých telefonů – smart watch – které by mohly vest k časnějšímu odhalení této arytmie.

Zásadní snahou by mělo být lepší pochopení procesů, které se následně projeví jako srdeční arytmie, vědomí toho, že všechny procesy v organismu spolu souvisejí, a tedy že srdeční arytmie nereprezentuje jakousi izolovanou diagnostickou jednotku, ale že může být projevem širšího postižení celého organismu. Vysoký krevní tlak, prodělaný infarkt myokardu nebo zánět srdečního svalu, metabolické nebo hormonální poruchy, vrozené vývojové vady srdce a geneticky podmíněná onemocnění – to vše může přispívat k vyššímu výskytu arytmií. Velmi důležitá je tedy všeobecná informovanost o tom, jaké máme prostředky a jaké nové metody je možné použít, abychom mohli srdečním arytmiím předcházet, a zvláště ty nebezpečné účinně léčit.