16.2 Fibrilace síní

Jan Petrů

Fibrilace síní je závažná a zároveň nejčastější porucha srdečního rytmu, která dnes postihuje prakticky globálně celou populaci. Celosvětově se vyskytuje u 2–4 % dospělé populace a její výskyt v posledních letech výrazně stoupá. V Evropě to znamená více než 9 milionů nemocných s fibrilací síní, v České republice pak 170–340 tisíc. Je prokázáno, že její výskyt je vyšší ve vyspělých než v rozvojových zemích, a je tedy zřejmá paralela s nezdravým životním stylem moderního člověka. Výskyt fibrilace síní výrazně stoupá s věkem a přidruženými kardiovaskulárními chorobami. U lidí starších 65 let se vyskytuje fibrilace síní až ve 12–15 %.

Co je to fibrilace síní a proč vzniká?

Normální srdeční rytmus se nazývá sinusový. Prvotní impuls vychází ze sinusového uzlu uloženého v pravé síni a jako následek elektrické aktivace srdce se nejdříve stáhnou srdeční buňky síní a pak komor. Tento rytmus je pravidelný a klidová tepová frekvence bývá od 50 do 100/min. Fibrilace síní je charakterizována zcela chaotickou elektrickou aktivitou síní. Síně se stahují velmi rychle (300–400/min) a úplně nepravidelně. To způsobuje ztrátu koordinace srdečních síní a komor, síně a komory nepracují synchronně. Tepová frekvence se zvyšuje a celkový srdeční výdej klesá. Výsledkem jsou typické příznaky fibrilace síní – palpitace a nedostatečný dech (viz dále).

Existuje mnoho příčin a rizikových faktorů pro rozvoj fibrilace síní. Jedná se především o přidružená kardiovaskulární onemocnění, jako je hypertenze (vysoký krevní tlak), diabetes mellitus (cukrovka), obezita, chlopenní vady, srdeční selhání, poruchy spánku, nezdravý životní styl (kouření, nadměrná konzumace alkoholu, nedostatek pohybu, stres…) anebo genetická predispozice.

Jak se fibrilace síní projevuje

Mezi typické příznaky fibrilace síní patří především palpitace (bušení srdce). Lidé při arytmii vnímají nepravidelný a rychlý tep (tachykardie), mají pocit tíhy na prsou nebo „knedlíku“ v krku. Nicméně pokud fibrilace síní probíhá již dlouhodobě, pak bušení srdce není tím nejvýraznějším klinickým steskem a často se spíše projevuje dušností, ztrátou výkonnosti, může docházet k nadměrnému pocení již při malé formě námahy, lidé mají pocity nevolnosti, slabosti, motá se jim hlava apod. Mezi závažné symptomy patří např. kolapsové stavy a ztráta vědomí. Vzhledem ke zvýšené tvorbě sraženin v levé srdeční síni (především v oušku levé síně) může být překvapivě prvním klinickým příznakem fibrilace síní i mozková mrtvice (cévní mozková příhoda) nebo jiná forma tzv. tromboembolické choroby. K mozkové mrtvici dojde, pokud se sraženina z levé síně utrhne a vmetek (embolus) uzavře některou z přívodných tepen mozku. Embolus může ale putovat i do jiných tepen v těle, např. končetinových nebo tepen vyživující střeva, velmi vzácně ledviny a v neposlední řadě může dojít i k embolii do věnčitých tepen, tedy tepen vyživujících srdce, což způsobí infarkt myokardu. V řadě případů se stává, že pacienti nemají při fibrilaci síní žádné příznaky (arytmie je bezpříznaková – asymptomatická) anebo jen velmi slabé a nespecifické jako např. postupná ztráta fyzické výkonnosti či únava.

Typy fibrilace síní

Ataky fibrilace síní mohou být krátké (30 vteřin až několik minut) nebo mohou trvat několik hodin a dní. Pokud není fibrilace síní dostatečně a včas léčená, může se stát trvalou, a zcela tak nahradit jinak pravidelný sinusový rytmus.

Právě podle délky trvání fibrilace síní rozdělujeme na tři základní typy:

1. Paroxysmální fibrilace síní – arytmie v trvání od 30 vteřin do 7 dní,
2. Perzistující fibrilace síní – arytmie trvá více než 7 dní, ale méně než jeden rok,
3. Dlouhodobě perzistující fibrilace síní – arytmie trvá déle než 1 rok.

V situaci, kdy fibrilace síní trvá více než rok a již se nesnažíme žádným způsobem navodit a udržet sinusový rytmus, se hovoří o tzv. permanentní fibrilaci síní.

Je fibrilace síní opravdu vážné onemocnění?

Fibrilace síní patří mezi závažná onemocnění srdce a důsledky této arytmie a komplikace s ní spojené mohou být invalidizující až fatální. Nejzávažnější komplikací je embolizační cévní mozková příhoda (mozková mrtvice). Nemocní s fibrilací síní mají výrazně (až 5×) vyšší riziko cévní mozkové příhody nebo jiné tromboembolické události. Příčinou je při arytmii zvýšená pohotovost k tvorbě sraženin (trombů) v levé síni (zvláště v oušku levé síně – tam vzniká trombus ve více než 95 % případů). Tato sraženina může ze srdce putovat cévním řečištěm a vést k uzavření některé z tepen (embolizace), a to typicky právě tepen mozku. Drobné mikroembolizace mohou vést k rozvoji či progresi demence. Dalším závažným důsledkem nekoordinované srdeční činnosti je srdeční selhání. Srdce nedostatečně přečerpává krev, a to vede k městnání krve v plicích a nedostatečnému prokrvení orgánů.

Riziko cévní mozkové příhody či jiné tromboembolické příhody se velmi zjednodušeně hodnotí pomocí tzv. CHA₂DS₂-VAScskóre (viz tab. 16.1). Čím více bodů, tím větší je riziko tromboembolie. Již dva body znamenají pro daného pacienta vysoké riziko cévní mozkové příhody (2,2 %/rok). Maximální počet bodů 9 pak představuje riziko až 15 %! Proto by všichni nemocní s vysokým rizikem měli být léčeni antikoagulační (protisrážlivou) léčbou, která zabraňuje vzniku trombu a jeho embolizaci.

CHA₂DS₂-VASc riziko	skóre
chronic heart failure (srdeční selhání)	1
hypertenze	1
age (věk nad 75 let)	2
diabetes mellitus	1
stroke (cévní mozková příhoda, tromboembolie)	2
vascular disease (závažné cévní onemocnění)	1
age (věk mezi 65–74 lety)	1
female (ženské pohlaví)	1

Tab. 16.1 CHA₂DS₂-VASc skóre

Diagnostika fibrilace síní

Potvrdit diagnózu fibrilace síní je možné jen pomocí záznamu elektrické aktivity srdce. K tomu slouží EKG (elektrokardiogram) nebo různé typy tzv. holterovského monitorování. Přitom platí zásada, že s délkou monitorace EKG roste i výtěžnost monitorace a vyšší pravděpodobnost záchytu arytmie. Proto existují jednak neinvazivní monitory EKG a jednak je k dispozici i implantabilní monitor EKG (ILR neboli loop rekorder, který se implantuje invazivně punkční technikou do podkoží nad levou stranu hrudníku). Je třeba samozřejmě provést další podrobná vyšetření, jako např. echokardiografické vyšetření, komplexní krevní odběry, vyšetření krevního tlaku, zhodnocení BMI, rizikových faktorů apod.

Na co se zaměřuje léčba fibrilace síní

Základní přístup k léčbě fibrilace vyjadřuje schéma ABC (A – Anticoagulation/Avoid stroke; B – Better symptom management; C – Cardiovascular and Comorbidity optimization). Nejdůležitější je tedy prevence cévní mozkové příhody (A), pak řešení příznaků fibrilace síní (B) a optimalizace kardiovaskulárního systému a léčba přídatných chorob (C).

Základní léčbou v prevenci cévní mozkové příhody je antikoagulační léčba. V minulosti spočívala tato léčba v podávání warfarinu. V současné době je k dispozici více léčivých přípravků, tzv. nových antikoagulancií (např. Pradaxa, Eliquis, Xarelto nebo Lixiana). Jejich výhodou oproti warfarinu je větší spolehlivost a menší množství interakcí s ostatními léky nebo potravinami. Existují i případy, kdy je antikoagulační léčba z různých důvodů nemožná – nejčastějším důvodem je krvácení. Alternativou antikoagulační léčby je pak tzv. uzavření ouška levé síně. Jak už bylo řečeno, ouško levé síně je nejčastějším místem, kde trombus při fibrilaci síní vzniká a odkud embolizuje. Pokud se tedy podaří ouško dobře uzavřít, riziko tromboembolie je výrazně sníženo! Tento výkon se provádí nejčastěji katetrizačně přístupem z třísla a spočívá v zavedení okluderu (košíčku) do ouška levé síně. Procedura trvá okolo 30 minut a ke správnému umístění okluderu v oušku, jehož anatomie je velmi variabilní, napomáhá rentgenové zobrazení a ultrazvuk. Současné poznatky o okluzi ouška levé síně jasně prokazují, že tato metoda je v prevenci mrtvice přinejmenším stejně účinná jako antikoagulační léčba a k tomu přináší i menší riziko závažných krvácivých komplikací. Pacienti tak mohou užívat místo antikoagulace jen antiagregaci (např. Anopyrin), nebo dokonce žádnou protisrážlivou terapii.

Ideální léčba fibrilace síní spočívá v nastolení a udržení stabilního sinusového rytmu. K tomu slouží a různě se kombinují následující postupy: farmakologická antiarytmická léčba, elektrická kardioverze a katetrizační ablace.

Podávání antiarytmik má dlouholetou tradici v léčbě srdečních arytmií. Antiarytmika zabraňují vzniku a recidivám fibrilace síní nebo mohou alespoň snižovat symptomy arytmie (třeba zpomalovat srdeční tep v situacích, kdy je fibrilace síní považována za permanentní). Nevýhodou je, že jejich efekt k potlačení fibrilace síní se časem snižuje a zároveň s dobou používání se zvyšuje riziko jejich možných nežádoucích účinků.

Elektrická kardioverze je velmi efektivní metoda k jednorázovému ukončení fibrilace síní a obnovení sinusového rytmu. Nezabrání ale dalším možným recidivám! Výkon se provádí v krátké celkové anestezii a spočívá v aplikaci elektrického proudu (200–360 J). To vede k přerušení patologických vzruchů v srdečních síních a umožňuje sinusovému uzlu stát se znovu udavatelem srdečního rytmu.

Katetrizační ablace je v posledních letech nejprogresivnější a zároveň nejúčinnější metodou léčby fibrilace síní. V České republice bylo v roce 2020 provedeno téměř 4000 ablací pro tuto diagnózu. Katetrizační ablace spočívá v zavedení katétrů do srdce (obr. 16.1, 16.2) a aplikaci léčebné energie (většinou radiofrekvenční proud) na určitá místa v srdci s cílem zničit zdroje arytmie nebo zamezit šíření patologických vzruchů podílejících se na udržování arytmie. V případě fibrilace síní jsou hlavní zdroje typicky lokalizovány v plicních žilách (cévy přivádějící okysličenou krev z plic). Cílem ablace fibrilace síní je tzv. elektrická izolace plicních žil, která spočívá v provedení obkružující linie okolo ústí plicních žil (obr. 16.3, 16.4). Tato linie pak zabrání v šíření fibrilační elektrické aktivity z plicních žil na levou i pravou síň. Úspěšnost ablace bývá okolo 70–90 % a lepší výsledky jsou jednoznačně dosahovány u paroxysmální (méně pokročilé) než u perzistentní či dlouhodobě perzistující fibrilace síní. U pokročilých forem fibrilace síní se ablace rozšiřuje i na jiná místa v levé a pravé síni. K posílení efektu katetrizační léčby je nutné ve 20–30 % v určitém časovém odstupu ablaci opakovat. Katetrizační ablace fibrilace síní trvá v dnešní době okolo 60–120 minut, provádí se většinou v analgosedaci a možná rizika (do 5 %) jsou jednoznačně vyvážena benefity výkonu. Dosud nejčastěji užívanou léčebnou energií pro ablace je radiofrekvenční proud (RF energie). Aplikace radiofrekvenčního proudu v jednom místě srdce trvá řádově desítky vteřin a takových aplikací k vyřešení fibrilace síní může být 50–100 (i více). Manipulace katétrem v srdci vyžaduje přesnost a stabilitu, čehož je náročné dosáhnout, protože srdeční sval se stále pohybuje a hrudník se hýbe s dýcháním. Mezi rychlejší metody ablace patří tzv. balonové metody, které používají k ablaci kryoenergii či laserový paprsek. Dají se ale použít převážně pro méně pokročilé formy fibrilace síní. Od roku 2021 jsme v naší nemocnici jako první! na světě zavedli novou metodu ablace pomocí pulsního elektrického pole (tzv. elektroporace). Oproti výše popsaným je tato metoda ablace časově méně náročná (výkon trvá třeba 30–50 minut), šetrnější a efektivnější. Pulsní pole totiž působí selektivně jen na srdeční buňky (a nevede tak k ovlivnění okolních struktur, jako je jícen, okolní nervy, cévy a plíce) a takto vytvořené léze jsou trvalé. Aplikace k docílení elektrické izolace plicní žíly trvá třeba jen 2–3 vteřiny oproti standardním technologiím, u kterých to trvá i desítky minut. Do konce roku 2021 bylo v naší nemocnici ošetřeno metodou pulsního pole téměř 500 pacientů s fibrilací síní. Pro složitější formy fibrilace síní a síňových tachykardií je nutné použít speciální trojrozměrné mapovací systémy ke správné identifikaci zdroje arytmie. Na počítačovém 3D modelu srdce si můžeme zobrazit místa, kde patologický elektrický signál vzniká nebo kudy se šíří, a tak ho snáze ablací postihnout.

 

Obr. 16.1 Ablační katetr Farawave (Boston Scientific) určený k izolaci plicních žil puslním polem

Obr. 16.2 Rentgenový obrázek katetru Farawave, který je zaveden do levé horní plicní žíly.

Obr. 16.3 Izolace plicních žil s pomocí elektroanatomického mapování – 3D obrázek levé síně, pohled zezadu. Červené body označují jednotlivé aplikace RF energie.

Obr. 16.4 Elektroanatomická CARTO mapa levé síně po ablaci fibrilace síní. Červené lokality (plicní žíly a jejich vstupy) jsou již bez elektrické aktivity, fialová místa znázorňují zdravou levou síň

Nedílnou součástí léčby fibrilace síní je i léčba přídatných onemocnění, která se podílejí na vzniku a udržování této arytmie. Je nutné správně léčit vysoký krevní tlak, dobře kompenzovat cukrovku a srdeční selhání nebo řešit chlopenní vady. Přibývá poznatků, že u nemocných se srdečním selháním správná léčba, vč. ablace fibrilace síní nejen zmírňuje příznaky (dušnost, bušení srdce apod.), ale i zlepšuje (až normalizuje) funkci srdce, nebo dokonce může i prodloužit život!

Důležité je pátrat po poruchách spánku (syndrom spánkové apnoe). Nutný je aktivní přístup pacienta k léčbě, a to především co se týče změny životního stylu. Důraz se klade na normalizaci váhy, změnu stravovacích návyků, na dostatečnou fyzickou aktivitu a samozřejmostí je nekouřit a omezit příjem alkoholu. U obézních nemocných se katetrizační ablace samozřejmě provádí také. Ale je nutné upozornit na to, že ablace fibrilace síní u nemocných s obezitou má významně horší výsledky, četnější recidivy a více komplikací. Ve většině případů neprovádíme ablace fibrilace síní při BMI nad 40!

Slovo závěrem k fibrilaci síní

Fibrilace síní je závažné onemocnění srdce, které není radno podceňovat. Důležitá je správná diagnostika a časné zahájení léčby. První se musí zhodnotit riziko cévní mozkové příhody a dle toho nasadit adekvátní antikoagulační léčbu. Nejefektivnější současnou léčbou k udržení sinusového rytmu je katetrizační ablace. Úspěch katetrizační léčby závisí na mnoha faktorech, ale v principu se dá říct, že efekt léčby bývá větší u méně pokročilých forem (paroxysmální forma) než u fibrilace perzistující. Přístup ke každému pacientovi s fibrilací síní musí být individuální a multidisciplinární.