16.6 Resynchronizační léčba

Milan Chovanec

Funkce srdce (obr. 16.6), a zvláště jeho obou komor (levé a pravé) má hlavní dva úkoly:1. zajištění oběhu krve do plic k jejímu okysličení (pravá srdeční komora) a 2. pumpování již okysličené krve do celého těla ke všemorgánům (levá srdeční komora).Aktivace buněk pracovního myokardu v komorách je synchronizována pomocí dobře fungujícího převodního systému srdce (obr. 16.7) – podrobněji v kapitole 16.5 Bradyarytmie.

Obr. 16.6 Schéma srdce

Obr. 16.7 Schéma převodního systému srdce

Za normálních fyziologických podmínek je elektrická aktivace komor synchronní, tzn. mezikomorová přepážka (aktivuje se jako první část komory) a boční stěna (aktivuje se jako poslední) levé komory se aktivují téměř ve stejnou dobu. Tato synchronizace způsobí, že funkce komory je nejefektivnější – dokáže vypudit nejvíce krve do těla.

Při poškození myokardu dochází k omezení funkce levé komory ztrátou funkčních buněk, omezení její synchronizace poškozením převodního systému nebo jejich kombinací. Nejčastější příčinou poškození myokardu je ischemická choroba srdeční, a to hlavně infarkt myokardu – tzn. nedostatek kyslíku kvůli akutnímu uzávěru cévy zásobující srdeční buňky, což vede k odumření některých buněk srdce a jejich nahrazením nefunkčním vazivem (kapitola 6.1). Dalším častým důvodem poškození struktury srdce je nemoc nazývána kardiomyopatie. Je to soubor onemocnění vedoucí ke snížení funkce ev. synchronizace stahu levé komory (kapitola 9).

Ztrátou buněk nebo poškozením synchronizace stahu levé komory (nejčastěji jejich kombinací) dochází k rozvoji srdečního selhání. Porucha synchronizace levé komory způsobí, že aktivace boční stěny levé komory se významně opozdí v porovnání s mezikomorovou přepážkou. Ztráta synchronizace způsobí ještě větší snížení pumpovaného objemu krve v porovnání s izolovanou ztrátou buněk bez poruchy převodního systému a zachovalou synchronizací.

Srdeční selhání je stav kdy poškozená levá komora (srdce) nedokáže vypumpovat dostatečné množství krve, které potřebují orgány v těle ke správné funkci. Ze začátku se srdeční selhání projevuje pouze při fyzické zátěži, při níž pacient zjistí, že již „nezvládne to co dříve“ – chůze do schodů, sportování, nicméně v klidu žádné omezení nepozoruje (v klidových podmínkách dokáže postižené srdce ještě uspokojit požadavky orgánů). V průběhu času, jak se zhoršuje funkce srdce a zhoršují se i známky srdečního selhání pacient pozoruje otoky kotníků až bérců, vodu v břiše – ascites, vodu na plicích – fluidothorax, nechutenství, hubnutí – kardiální kachexie, dušnost při minimální námaze – chůze po bytě, chůze na toaletu – pro nedostatek vzduchu není možná vodorovná poloha – spánek je možný prakticky jen vsedě… Podrobněji je srdeční selhání popsáno v kapitole 2. V drtivé většině případů srdeční selhání nelze vyléčit, ale použitím speciálních léků je možné funkci levé komory stabilizovat nebo alespoň zmírnit zhoršování. V případě poškození převodního systému srdce v rámci srdečního selhání, tzn. ztráty synchronizace stahu levé komory, máme k dispozici resynchronizační léčbu.

K standardní resynchronizační léčbě se používá prakticky stejný systém jako ten používaný k srdeční kardiostimulaci rozšířený o jednu speciální stimulační elektrodu (obr. 16.8, 16.9). Systém obsahuje stimulační elektrodu zavedenou do oblasti hrotu pravé srdeční komory (RK elektroda), která je velmi často doplněná o stimulační elektrodu zavedenou do pravé předsíně (zachována síňová – komorová synchronizace). V případě srdečního selhání s poškozenou synchronizací levé komory (stahování boční stěny levé komory je významně opožděné) se zavádí ještě třetí speciální stimulační elektroda na boční stěnu levé komory (LK elektroda), kde je fyziologická aktivace myokardu významně opožděná. Elektroda je uložena v žíle z vnější strany stěny komory – epikardiálně. Tento způsob srdeční aktivace je odlišný od fyziologické aktivace, nicméně je velmi často klinicky efektivní. Správným nastavením (časováním) RK a LK elektrod je dosaženo urychlení elektrické aktivace boční stěny levé komory, a tím zlepšení pumpovací schopnosti srdce (mezikomorová synchronizace). LK elektroda se zavádí přes žilní systém srdce speciálním nářadím s vyšším rizikem komplikací, a proto vyžaduje zkušeného lékaře a tyto výkony jsou prováděny pouze ve větších nemocnicích. Rozmístění žil srdce je velmi variabilní (prakticky u každého pacienta jsou žíly umístěny jinak). Úspěšné zavedení LK elektrody je podmíněno vhodnou anatomií žilního systému srdce. Pokud žíly nejsou přítomné v oblasti boční stěny, jsou malého průměru nebo jsou moc zatočené, pak LK elektrodu není možné implantovat. Na druhou stranu i když LK elektrodu zavedeme na vhodné místo (boční stěna levé komory), tak je úspěšnost resynchronizační léčby cca 70 %. Tzn. přibližně 3 pacientům z 10 se nezlepší známky srdečního selhání ani při adekvátní pozici LK elektrody a jejím časování, což zatím není dostatečně objasněno.

Obr. 16.8 Standardní DDD stimulace

Obr. 16.9 Schéma CRT

Porucha synchronizace boční stěny souvisí s postižením převodního systému. Nejčastěji dochází k poškození převodního systému v jeho proximální části – na rozhraní mezi síněmi a komorami, tzn. v oblasti AV uzlu, Hisova svazku, ev. proximální (horní) části levého Tawarova raménka. Tuto poruchu je možné „obejít“ zavedením speciální elektrody do Hisova svazku, ev. proximální části levého Tawarova raménka (viz kapitola 16.5, obr. 16.10, 16.11). Stimulací těchto oblastí dosahujeme takzvané fyziologické stimulace. Stimulujeme převodní systém za místem poškození, a tak imitujeme vlastní fyziologickou elektrickou aktivaci myokardu. Tento způsob aktivace levé komory u srdečního selhání je relativně nový, používá se přibližně 2–3 roky a potřebuje další testování a ověřování. Nemocnice Na Homolce je ve fyziologické stimulaci u pacientů se srdečním selháním jedním z průkopníků nejenom v ČR, ale i v zahraničí.

Obr. 16.10 Schéma fyziologické stimulace – LBBAP

Obr. 16.11 Schéma WiCS systému (EBR systém)

Další velmi zajímavou možností je použití WiCS systému (EBR systém). Tento systém kombinuje několik nových, zatím nikdy nepoužitých, přístupů a postupů. Boční stěna levé komory je aktivována pomocí mikroelektrody (2–3 mm) zavedené z vnitřní strany levé komory katetrizačně přes cévy, nejčastěji vpichem z třísla. Mikroelektroda je aktivována bezdrátově pomocí ultrazvukových vln přes vysílač/přijímač uložený v podkoží na přední straně hrudníku před srdcem. Časování se nastavuje podle standardně implantované elektrody v pravé komoře. Tento typ resynchronizační léčby je efektivní také v léčbě srdečního selhání. Nemocnice Na Homolce použila tento systém u několika pacientů jako jedna z prvních na světě a podílí se na jeho dalším vývoji. Tento systém zatím není běžně dostupný v klinické praxi.