2.1 Akutní srdeční selhání

Andreas Krüger

Akutní srdeční selhání je závažný stav, při kterém je narušena práce srdce jako pumpy. Jedná se o náhle vzniklou poruchu nebo náhle vzniklé zhoršení v terénu již chronického srdečního selhání. Srdce není schopno dostatečně přečerpávat krev z žilního řečiště do plic nebo z plic do tepenného řečiště. V důsledku této poruchy dochází k nedostatečnému zásobení jednotlivých orgánů dostatečným množstvím okysličené krve. Díky tomu může docházet k poruše funkce či selhávání jednotlivých orgánů jako mozek, ledviny, játra, trávicí systém a jiné.

S diagnózou akutního srdečního selhání je v České republice hospitalizováno přibližně 4000 osob/milion/rok. Nejčastější příčinu akutního srdečního selhání tvoří dekompenzace chronického srdečního selhání (až v jedné polovině) a akutní koronární syndrom (jedna třetina případů). Prognóza onemocnění je špatná, hospitalizační mortalita se pohybuje mezi 5–15 % a jednoletá mortalita mezi 10–30 %.

Příčiny

Akutní srdeční selhání může být způsobeno celou řadou příčin. Nejčastěji vzniká jako následek ischemické choroby srdeční a její akutní formy – infarktu myokardu. Mezi další příčiny patří zánět srdečního svalu (myokarditida), vrozená či získaná chlopenní vada, zvýšený krevní tlak (hypertenze), porucha srdečního rytmu (arytmie). Z nekardiálních příčin se mohou na srdečním selhání podílet i některá infekční onemocnění (sepse), onemocnění ledvin, některé poruchy žláz s vnitřní sekrecí (například štítné žlázy), chudokrevnost (anemie), otravy. V některých případech se příčiny mohou i kombinovat.

Přehled je uveden i v následujícím výčtu:

• akutní koronární syndromy (akutní infarkt myokardu nebo jeho mechanické komplikace, nestabilní angina pectoris),
• náhlé zhoršení chronického srdečního selhání,
• vysoký krevní tlak,
• poruchy srdečního rytmu,
• chlopenní vada (nedomykavost či závažné zúžení chlopně),
• myokarditida (zánět srdečního svalu),
• srdeční tamponáda (útlak srdce tekutinou v osrdečníku),
• disekce aorty (prasklina stěny aorty),
• kardiomyopmatie (onemocnění srdečního svalu),
• plicní embolie,
• jiné (sepse, anemie, otravy, endokrinopatie).

Příznaky

Projevy akutního srdeční selhání se liší podle příčiny selhání, podle převahy postižení levé či pravé srdeční komory a dále závisí na pokročilosti onemocnění. Nejzávažnější formu srdečního selhání představuje kardiogenní šok (viz kapitolu 2.1.2).

V případě pravostranného selhání je zvýšená náplň krčních žil, může být přítomen tlak v nadbřišku při zvětšení jater z městnání krve, otoky dolních končetin.

Při levostranném srdečním selhání je přítomna dušnost, nejprve námahová, postupně se zhoršující. V případě klidové dušnosti (ortopnoe) bývají obtíže výraznější vleže (záchvaty noční dušnosti, asthma cardiale), vsedě se potíže zmírňují a mohou ustupovat. Poslechově jsou slyšitelné chrůpky na plicích, mohou být i výpotky v hrudníku (volná tekutina v mezi plícemi a pohrudnicí, odborně nazývaná fluidotorax). U části pacientů nemusí být výrazný poslechový nález, protože převážná část tekutiny je přítomna v intersticiálním prostoru. Většinou je přítomna nevýkonnost, únava, schvácenost, kašel. Bývá přítomna vyšší srdeční frekvence a vyšší dechová frekvence.

V případě kardiogenního šoku je krevní tlak výrazně nízký, může být přítomno modravé zbarvení rtů, kůže prstů a ušních lalůčků.

Vyšetření

Mezi základní vyšetření patří pečlivý rozhovor s nemocným (anamnéza), fyzikální vyšetření a natočení 12svodového elektrokardiogramu (EKG), stanovení hodnoty krevního tlaku, posouzení míry okysličení krve (saturace). Zpravidla se doplní odběr krve ke zhodnocení parametrů vnitřního prostředí, zjištění okysličení krve (krevní plyny), posouzení funkce jednotlivých orgánů (ledviny, játra, trávicí systém), včetně posouzení poškození či zatížení srdce (srdeční troponiny, natriuretické peptidy). Standardem je zároveň doplnění ultrazvukového vyšetření srdce (echokardiografie) a s výhodou doplnění i ultrazvukového vyšetření plic. Echokardiografie nám poskytne základní informace o výkonosti levé i pravé komory, posoudí stav srdečních chlopní, vyloučí útlak srdce zvenčí (výpotek v osrdečníku), dále nám poskytne základní hemodynamické parametry zatížení levého a pravého srdce. Ultrazvuk plic může ukázat přítomnost městnání na plicích, přítomnost tekutiny v hrudníku (fluidotorax) a jiné patologie. V případě akutního srdečního selhání v souvislosti s akutním koronárním syndromem je indikováno koronarografické vyšetření (specializované vyšetření tepen, které zásobují srdce) a podle nálezu případná katetrizační (angioplastika) či chirurgická revaskularizační léčba. V některých případech se musí doplnit k posouzení příčiny a léčby akutního srdečního selhání i další zobrazovací metody (rentgen hrudníku, CT vyšetření, magnetická rezonance srdce). V případě nejtěžších forem srdečního selhání, jakým je kardiogenní či kombinovaný šok, monitorujeme kontinuálně EKG, krevní tlak, okysličení krve a tkání, měříme tlaky v oblasti pravého i levého srdce, hodnotíme kontinuálně srdeční výdej (množství krve, které se dostává ze srdce do oběhu), sledujeme tekutinovou bilanci (příjem a výdej tekutin), hodnotíme stav výživy (nutrice), odebíráme mikrobiologický materiál k posouzení zánětu.

Léčba

Akutní srdeční selhání je závažný život ohrožující stav. Je nutná okamžitá hospitalizace se zahájením odpovídající léčby. Jak již bylo zmíněno, vždy pátráme po příčině srdečního selhání a snažíme se ji odstranit.

Symptomatická léčba zahrnuje co nejrychlejší úlevu nemocného od potíží (podání kyslíku, léků proti bolesti či úzkosti); snažíme se upravit krevní tlak, srdeční rytmus a frekvenci, upravit parametry vnitřního prostředí.

Kauzální léčba je již závislá na vlastní příčině srdečního selhání. V případě akutního infarktu myokardu léčíme zprůchodněním infarktové tepny (revaskularizace), v případě závažné chlopenní vady nebo mechanické komplikace infarktu myokardu kardiochirurgickou operací. V případě plicní embolie rozpuštěním krevní sraženiny v plicích. Používáme léky s účinkem na zlepšení stažlivosti srdce (kontraktility), léky s účinkem na krevní srážlivost, cévní stěnu, srdeční rytmus, na funkci ledvin. U nejzávažnějších forem srdečního selhání využíváme i nefarmakologické postupy, jako je umělá plicní ventilace, eliminační metody či mechanické srdeční podpory.

Při umělé plicní ventilaci je pacient připojen k dýchacímu přístroji prostřednictvím speciální obličejové masky (těžká maska) nebo trubice přímo do průdušnice (obr. 2.1). Dýchací přístroj podporuje funkci plic a může pomáhat dýchacím svalům s ventilací a uplatňuje se ve výměně krevních plynů.

Eliminační metody nahrazují funkci ledvin, mohou být aplikovány přerušovaně (intermitentní dialýza) nebo kontinuálně (CVVH).

Mechanické srdeční podpory jsou zařízení, která po určitou dobu mohou částečně či zcela nahradit mechanickou funkci levé, pravé nebo obou srdečních komor. Mohou tak sloužit k překlenutí nemocného k transplantaci srdce.

V případě zvládnutí akutní fáze srdečního selhání zahajujeme co nejdříve rehabilitaci nemocného, režimová opatření, převedení na dlouhodobou léčbu tabletovou a můžeme zvažovat další možné léčebné postupy již v rámci chronického srdečního selhání.

Obr. 2.1 Pacient s otokem plic na přetlakové (neinvazivní) ventilaci

Prognóza

Prognóza srdečního selhání je i nadále velmi závažná. U nemocných s akutním srdečním selháním při infarktu myokardu dosahuje roční mortalita 30 %, u nemocných s plicním edémem (otok plic) je popisována nemocniční mortalita 12 % a roční mortalita až 40 %. Nejvyšší mortalita je u nemocných s kardiogenním šokem (až 50 %).