2.1.3 Krátkodobé mechanické srdeční podpory

Aneta Dvořáková

Mechanické srdeční podpory (MSP) jsou systémy, jež umožňují částečně nebo úplně převzít přečerpávací úlohu srdce (a v případě ECMO i výměnu plynů v plicích), a tím překlenout akutní stavy spojené s nedostatečným srdečním výdejem (objem krve přečerpaný srdeční komorou za minutu) a sníženou orgánovou perfuzí (zásobení tkání krví a kyslíkem). Jedná se o velmi progresivní a inovativní terapeutické postupy v rámci kardiovaskulární medicíny.

Krátkodobé mechanické srdeční podpory představují mechanická čerpadla, která se do těla pacienta zavádějí perkutánně, tedy punkční technikou přes velké cévy (v třísle, v podpaží, na krku), většinou bez nutnosti chirurgické preparace cévního přístupu. Do těla nemocného mohou být zaváděny tzv. kanyly těchto MSP, což jsou plastikové hadice, které mají mohutný profil a jejich velikost se udává v jednotkách French (Fr; nejvyužívanější systém pro měření velikosti kanyl a katétrů používaných mj. v intervenční kardiologii). Pro představu 25 Fr žilní kanyla systému ECMO má průměr 0,83 cm (1 Fr odpovídá 0,033 cm). U některých MSP se zavádějí speciální katétry sloužící k podpoře krevního oběhu. Implantaci je tedy nutné provádět na intenzivním lůžku pod kontrolou ultrazvukem (k minimalizaci komplikací v cévním systému), anebo je nutné je zavádět se skiaskopickou kontrolou (rentgenovým zářením), a to většinou na zákrokovém sále vybaveném rentgenovým angiografickým systémem. Výkonnost MSP je dána maximálním průtokem v litrech za minutu, kterým daný systém přispívá k vlastnímu srdečnímu výdeji.

Krátkodobé MSP jsou určeny pro přechodné použití, doba bezpečného použití může být značně rozdílná, od několika dnů do několika měsíců. Skutečně krátkodobé podpory mají maximální dobu použití 14–30 dnů, střednědobé 1–6 měsíců. Dlouhodobé MSP jsou určeny k použití delšímu než 6 měsíců jako tzv. „bridge-to-transplant“ (přemostění k transplantaci srdce) nebo „destination therapy“ (permanentní terapie) a jsou zaváděny výhradně chirurgickou cestou a jejich použití je prozatím limitováno primárně pro transplantační centra.

Hlavní indikací k zavedení MSP je kardiogenní šok (nejčastěji při akutním infarktu myokardu) s nízkou hodnotou srdečního indexu (CI < 2,2 l/min/m²) a systolického tlaku krve (< 90 mmHg), které přetrvávají i při maximální lékové intervenci a optimálním doplnění tekutin, tedy volumoterapii. V kardiologii lze tyto krátkodobé perkutánní podpory použít také preventivně při potřebě podpory oběhu během rizikových katetrizačních intervencí, jako jsou revaskularizační katetrizační angioplastiky koronárních tepen (například intervence na kmeni levé věnčité tepny, kdy není možné provést kardiochirurgický zákrok), a dále při tzv. katetrizačních ablacích u nestabilních komorových arytmií (definovaných nejčastěji jako „arytmické“ bouře), které jsou pro pacienta život ohrožující, a přerušení této arytmie zevním defibrilačním výbojem nevede k dostatečné oběhové stabilizaci pacienta.

Typ použité krátkodobé MSP závisí na formě srdečního postižení a cíli pro jeho použití. Samozřejmě jde také především o jeho dostupnost a zkušenosti konkrétního pracoviště. Mezi nejčastěji používané MSP v Nemocnici Na Homolce patří intraaortální balonková kontrapulzace, systém ECMO (extrakorporální membránová oxygenace), Impella® a TandemHeart®.

Intraaortální balonková kontrapulzace (IABK) je rozšířenou a zároveň nejjednodušší mechanickou podporou oběhu používanou již od 60. let minulého století. Zavádí se punkční cestou přes tepnu v třísle do descendentní (sestupné) aorty pod odstup levé podklíčkové tepny. Principem této metody je rytmické nafukování a vyfukování balonku právě v sestupné části aorty, což napomáhá lepšímu prokrvení tepen srdce (koronárních) a mozku. Zároveň při deflaci (vyfouknutí) balonku při systole komor dochází ke snížení tlaku v aortě a důsledkem toho dochází k vypuzení krve z levé komory proti menšímu odporu, jsou tedy nižší i nároky srdeční svaloviny na kyslík. Balonkovou kontrapulzaci lze použít u pacientů s akutním infarktem myokardu (AIM), s mechanickou komplikací infarktu myokardu (například ruptura mezikomorové přepážky) před její chirurgickou korekcí, s kardiogenním šokem nebo také preventivně. Výhodou metody je relativně jednoduché použití a příznivý vliv na oběhové parametry. IABK nelze použít u pacientů s významnou nedomykavostí aortální chlopně, s disekcí aorty (natržení ve stěně aorty tvořící falešný kanál, do kterého proudí krev) či výdutí aorty.

Systém extrakorporální (mimotělní) membránové oxygenace (ECMO) sestává z vtokové a výtokové kanyly, čerpadla (rotační typ), oxygenátoru a řídící konzole. Mimo již uvedené indikace (kardiogenní šok, preventivní použití při rizikových intervencích) lze ECMO využít např. u plicní embolie, po operaci či transplantaci srdce. Další indikací je extrakorporální kardiopulmonální resuscitace, a to v případě, že je předpokládaná příčina oběhové zástavy reverzibilní (vratná). Zde je cílem co nejrychlejší obnovení krevního oběhu v situaci, kdy selhávají standardní resuscitační postupy.
V zapojení VA-ECMO (veno-arteriální; k podpoře srdce a plic) je vtoková/žilní kanyla zavedena
do pravé síně srdce, odkud čerpá neokysličenou krev, která se dostává do krevní pumpy a následně do oxygenátoru, kde se okysličí, poté putuje výtokovou/tepennou kanylou do sestupné aorty
a odtud již do vlastních cév pacienta. Zapojení VV-ECMO (veno-venózní) představuje náhradu funkce plic a je určeno pro pacienty s těžkým respiračním selháním na podkladě syndromu akutní dechové tísně (ARDS) např. při virové či bakteriální infekci, včetně chřipky nebo covid-19.
ECMO a další MSP využíváme jako „bridge-to-recovery“ (přemostění k zotavení), „bridge-to-decision“ (přemostění k rozhodnutí o další terapii), eventuálně jako „bridge-to-bridge“. Ve všech případech se jedná o podpůrnou léčbu, která ale dokáže zlepšit oběhové parametry a perfuzi cílových orgánů.

ECMO lze použít i jako střednědobý typ MSP, limitací je však životnost oxygenátoru, jehož výměna je technicky náročná a riziková.

Dalším typem MSP je Impella. Jedná se o nejmenší rotační typ podpory, která se nejčastěji implantuje přes stehenní nebo podklíčkovou tepnu, prochází skrze aortu a přes aortální chlopeň přímo do levé komory srdeční. V současnosti máme k dispozici 4 varianty tohoto systému určené ke krátkodobé podpoře levé komory – Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0 a Impella 5.5. K implantaci posledních dvou modelů je třeba chirurgický přístup do cévního řečiště a v případě implantace přes podklíčkovou nebo podpažní tepnu mohou někteří pacienti v rámci rehabilitace dokonce chodit. Hlavním rozdílem mezi jednotlivými typy je jejich výkonnost. Maximální výkon (průtok) modelu 2.5 je 2,5 l/min, u modelu CP lze dosáhnout výkonu přes 3 l/min a u modelů 5.0 a 5.5 až přes 5 l/min. Využití Impelly je obdobné jako u ostatních MSP, limitací je významná stenóza aortální chlopně nebo přítomnost trombu (krevní sraženiny) v levé komoře.

TandemHeart je rotační mechanickou srdeční podporou využívanou v současnosti v České republice unikátně jen v Nemocnici Na Homolce. Tento systém je do těla zaváděn skrze femorální vénu (žílu) do pravé síně v srdci, odkud následně pronikáme přes síňovou přepážku do levé síně (tzv. transseptální punkce). Do levé síně přitéká okysličená krev z plic, ta je touto kanylou nasávána a odváděna mimo tělo pacienta a opět navrácena kanylou umístěnou do femorální tepny. Tak dojde k přemostění postižené levé komory, která má čas k zotavení, a zároveň i k okysličení cílových orgánů. Maximální průtok TandemHeart je 4,0–5,0 l/min při rychlosti 7500 rpm (otáček za minutu).

Použití krátkodobých perkutánních MSP je spojeno s mnoha riziky a komplikacemi. Nejčastěji jsou to krvácivé komplikace, infekční komplikace a tromboembolické příhody. Tyto komplikace vyplývají mimo jiné ze samotného těžkého stavu nemocného, zavedení cizího materiálu do organismu a velkých rozměrů použitých kanyl. Pokud riziko procedury převáží benefit, je implantace MSP kontraindikována. Mezi další kontraindikace patří např. nemožnost antikoagulační léčby (ředění krve), ireverzibilní (nevratné) poškození centrálního nervového systému, terminální stadium onemocnění (kupříkladu nádorového), pokročilý věk, morbidní obezita. Proto
o indikaci k zavedení MSP rozhoduje vždy vysoce specializovaný a zkušený tým lékařů (kardiologů/intenzivistů), kteří následně podporu zavádějí a dále se o takto léčené pacienty starají
za pečlivé monitorace na jednotce intenzivní péče.