5 Nemoci periferních tepen

Eva Jirešová, Vladimíra Skalníková

Definice

Nemoci periferních tepen postihují tepny velkého oběhu, a jsou to především tepny zásobující končetiny, splanchnické tepny, které zajištující zásobení orgánů břicha, a dále karotidy (krkavice) v oblasti krku, které jsou odpovědné za cévní zásobení mozku.

Následkem poruchy prokrvení vzniká ischemie s klinickým rozvojem příznaků, typických pro danou oblast. V případě kompletního uzávěru tepny s absolutním zastavením průtoku, který není včas obnoven, je orgán ohrožen odumřením tkáně a gangrénou.

V užším slova smyslu rozumíme onemocněním periferních tepen nemoci, které vznikají nejčastěji na podkladě aterosklerózy.

Tvorbou aterosklerotických plátu uvnitř cévy dochází k zúžení průsvitu tepenného řečiště s následným omezením průtoku krve k cílovým orgánům, tj. svalům, orgánům břicha a mozku s omezením přísunu kyslíku a živin dané oblasti.

U končetin mluvíme o ischemické nemoci dolních končetin (ICHDK). Zastoupení postižení horních končetin je méně četné a je často klinicky bezpříznakové (asymptomatické), upozornit na něj mohou významné rozdíly tlaků na pažích obou horních končetin při systémové kontrole tlaku.

Příčiny

Hlavním faktorem vzniku (patogeneze) ischemické choroby periferních tepen je ateroskleróza. S menším zastoupením to může být jiný proces postihující cévní stěnu, například zánět cévní stěny, tzv. vaskulitidy, dále aneurysma (výduť) či emboliea další. Procesy změn cévní stěny vedou k aterotrombóze, která ve svém důsledku končí již uvedenou ischemií cílových orgánů. Závažnost onemocnění spočívá v možnosti systémového postižení aterosklerózou, kdy se u pacienta setkáváme se současným postižením periferních, koronárních a mozkových tepen a z toho vyplývá nutnost komplexního vyšetření rizikových nemocných a jejich pravidelného sledování.

Neaterosklerotické příčiny ischemické choroby končetin:

• U nich je společným jmenovatelem vznik intraluminální trombotizace tepny v důsledku procesu postihujícího lumen cévní stěny nebo obliterace tepny embolem (vmetek), který přichází ze vzdálenějších cév či srdce. Jako příklad se dá uvést obliterující ateroskleróza tepen dolních končetin (trombangiitis obliterans). Dnes je to již skoro vzácná choroba mužů, kuřáků s typickým angiografickým obrazem a značným rizikem amputací. Prognózu těchto nemocných výrazně ovlivňuje zanechání kouření.
• Kompresivní syndromy, např. entrapment popliteální (zákolenní) tepny, kdy dochází ke stlačení a. poplitea mediální hlavou m. gastrocnemius, eventuálně jeho aberantní šlachou s následnou trombotizací tepny.
• Aneurysmata jsou ohraničená rozšíření tepny, tzv. výdutě, způsobené strukturálními změnami v její stěně. Jde o onemocnění relativně vzácné, postihující převážně mužskou populaci. Nález může být se současným postižením popliteálních a ilických (pánevních) tepen obou končetin a může být spojen i s postižením břišní aorty. Etiologie není přesně známa, je možný podíl vlivu genetického, přítomnost degenerativních změn nebo zvýšená produkce enzymů elastáz a kolagenáz v cévní stěně a procesy zánětlivé.
• Cystická degenerace adventicie je vzácné onemocnění postihující s převahou tepny na dolních končetinách a manifestující se zejména u mužů. Adventicie (vnější vrstva) popliteální tepny je infiltrována cystickými útvary, obsahujícími želatinózní materiál s obsahem mukopolysacharidů a mukoproteinů. Změny vedou k vyklenutí vnitřních vrstev do lumina tepny, se vznikem zúžení neboli stenózy, či přímo obstrukce při ruptuře cysty a následné sekundární trombóze.
• Vaskulitidy jsou záněty cévní stěny, často v rámci tvorby protilátek vlastního imunitního systému. Strukturální změny cévní stěny při zánětu vedou ke zpomalení průtoku a tvorbě krevní sraženiny. Jde o velmi velkou a heterogenní skupinu onemocnění, lišící se rozsahem postižení, etiologií a rozmanitým klinickým obrazem.
• Traumaticky podmíněné tepenné uzávěry s poraněním v důsledku úrazu (traumatu) končetin, kdy například úlomky kostí mohou perforovat tepnu.
• Menší je výskyt kompresí/útlaku jinými útvary z vnějšku jako například kostními či chrupavčitými nádory (tumory) nebo Bakerovou cystou při současné diagnóze artrózy kolenního kloubu.
• Iatrogenní tepenné uzávěry vznikající při intervenčních výkonech na tepenném řečišti. Systémové embolizace jako komplikace periferní embolizace nejčastěji při neléčené fibrilaci síní.
• Myeloproliferativní onemocnění s uzávěry tepen vlivem primárně hematologického onemocnění typu polycytemie vera či trombocytemie s nadměrným zastoupením krevních elementů v periferní krvi a zvýšením její viskozity.
• Abúzus drog – s rizikem protrahovaného spasmu tepen a vzniku sekundární trombózy.

Projevy

ICHDKse projevuje pozátěžovou bolestí končetin, tzv. intermitentními klaudikacemi. V úvodu vázne zásobení krví při menších stenózách (zúženích) jen v případě větších energetických nároků na končetinu při její práci. Bolest nutí nemocného zastavit a po odpočinku může opět pokračovat v chůzi. Jak stenóza progreduje, zkracuje se i interval nástupu bolesti při zátěži. Stav může vést až do stadia klidových a nočních bolestí se vznikem svalové atrofie a defektů. Pozátěžové bolesti mohou být v jedné nebo obou dolních končetinách, pacienti je popisují i jako křeče či tuhnutí. Bolest mohou lokalizovat do celé dolní končetiny nebo pouze v lýtku či v chodidle. Čím je kratší klaudikační interval, pro tím závažnější postižení (zúžení) tepny na dané dolní končetině svědčí. Příznaky se mohou zhoršovat postupně, jak se daná tepna postupně zužuje. Jindy se tyto příznaky objevují náhle. Současně se kromě bolestí na dolních končetinách mohou objevit i jiné příznaky špatného cévního prokrvení, například rozličné kožní změny – změna barvy kůže v periferii dolních končetin, kůže je chladná, studená, nepotivá a u kritického postižení mohou vznikat typické trofické periferní ischemické defekty. Defekt může být cestou k průniku infekce a následně stav může vyústit až v amputaci části či celé končetiny.

Ke stanovení stadia ICHDK je lékaři používáno hodnocení několika stupni podle klasifikace dle Fontainea či dle Rutherforda.

V případě postižení tepen splanchnické oblasti (zásobení orgánů břicha) mluvíme o abdominální angíně, která se u pacienta objevuje jako dyskomfort a bolest břicha po jídle, kdy jsou zvýšeny nároky na krevní zásobení při trávení. Obtíže připomínají srdeční anginu pectoris. Ischemie může vyústit v gangrénu střeva probíhající pod obrazem náhlé příhody břišní.

Při postižení karotického povodí dochází u pacienta k ischemické cévní mozkové příhodě (CMP) s rozmanitou neurologickou symptomatologií. Pacienti s tímto postižením jsou primárně v péči neurologů.

Nemocní s ICHDK umírají ze 40–60 % na onemocnění koronárních tepen!, z 10–20 % na postižení mozkových tepen; z 10 % pro ostatní vaskulární příčiny, např. ruptura aneurysmatu. ICHDK je onemocnění, které se vyskytuje s prevalencí kolem 3–19 % v dospělé populaci. S věkem se výskyt ještě dále zvyšuje.

U 2,4 % populace nad 60 let v rámci screeningového vyšetření karotid bývá nález asymptomatické stenózy > 50 %. CMP je druhá nejčastější příčina úmrtí na světě po nemocech srdce. Když se podíváte kolem sebe, každému šestému z nás cévní mozková příhoda hrozí, a to bez ohledu na náš věk!

Rizikové faktory ischemické choroby periferních tepen:

Jsou obdobné jako rizikové faktory pro aterosklerózu:

1. nikotinismus,
2. cukrovka a poruchy lipidového metabolismu,
3. hypertenze,
4. věk a genetická zátěž.

Nepříznivý vliv mají rovněž alkohol, drogy či hormonální antikoncepce.

Vyšetření

Diagnostika a léčba onemocnění probíhá především v ambulancích cévních specialistů – angiologů, kardiologů či cévních chirurgů, ale pro obtíže v rámci diferenciální diagnostiky může být náplní i dalších odborností – neurologů, gastroenterologů, revmatologů.

Základem diagnostiky kromě pečlivé anamnézy je fyzikální vyšetření s nálezem omezené palpace pulzací na predilekčních místech, přítomnost šelestů a nález trofických změn.

U pacientů se měří tzv. ischemický brachiální index – ABI (ankle brachial index). Je to poměr hodnoty systolického tlaku na kotníku a paži, který by měl mít hodnotu vyšší než 0,9. Měření ABI je zcela jednoduché nezatěžující vyšetření, které dá společně s anamnézou a fyzikálním vyšetřením základní informaci, jestli je u pacienta možné ischemické postižení periferních tepen a zdali je nutné provedení dalších vyšetření.

Některá pracoviště provádějí i měření palcových tlaků a hodnocení pomocí TBI (toe brachial index), které je s výhodou užít u pacientů s rizikem mediokalcinózy periferních tepen, s nemožností jejich komprese a s rizikem falešně vysoké hodnoty ABI např. u diabetiků, hypertoniků a pacientů s renální insuficiencí.

Obě vyšetření jsou neinvazivní a bez zatížení pacienta, bez nutnosti specializované přípravy.

Z dalších vyšetření se provádí treadmill test, zátěž na běhátku – s verifikací klaudikačního intervalu s možností současné kontroly distálních tlaků po zátěži a zhodnocení případné progrese jejich redukce ve srovnání s tlaky za klidu. Vyšetření je možné používat i jako kontrolu trvání efektu po provedené revaskularizaci.

Při tomto vyšetření je nutná určitá spolupráce nemocného, a především zachování samostatné pohybové aktivity na pásu.

K zásadnímu neinvazivnímu zobrazovacímu vyšetření s verifikací přítomnosti a významnosti postižení aterosklerózou a vyloučení změn cévní stěny patří ultrazvukové vyšetření tepen.

Vyšetření nezatěžuje pacienta a poskytuje validní informaci o velkých tepnách končetin do podkolení (oblast lýtka a úplné periferie nemusí být validně přehledné). Zcela zásadní je v případě neobézního pacienta vyšetření karotid a abdominální aorty a jejich větví.

Další zobrazovací vyšetření:

MRA neinvazivní vyšetření s možností provedení v ambulantním režimu, s nutností přípravy s absencí příjmu tekutin a jídla cca 4 hodiny před vyšetřením. V případě přítomné alergie s nutností přípravy pomocnými léky před podáním kontrastní látky.

Pomocí magnetického pole a výpočetní techniky zobrazuje požadované tepenné řečiště.

Nepoužitelné pro pacienty:

• s implantovaným defibrilátorem nebo kardiostimulátorem, těhotné ženy v prvním trimestru těhotenství, pacienty s některými (staršími) kovovými náhradami kloubů a s jinými kovovými fixačními materiály,
• omezené možnosti vyšetření jsou u pacientů s implantovanými neocelovými kovovými implantáty v různých lokalitách lidského těla jako stenty, stentgrafty, coily, klipy, náhrady srdečních chlopní – nutné konzultovat s personálem MR pracoviště,
• vyšetření může být obtížnější pro pacienty trpící klaustrofobií.

CTA vyšetření tepen za pomoci rentgenového záření a výpočetní techniky, nutná je nitrožilní aplikace kontrastní látky,možnost provedení opět v ambulantním režimu. Pacient je v rámci přípravy lačný opět cca 4 hodiny. V případě alergické anamnézy je nutná příprava.

DSA – angiografie tepen dolních končetin – je vyšetření skontrastní látkou vstříknutou do tepny zavedeným katétrem. Pomocí metody je možné zobrazit tepny v končetinách s jednoznačnou verifikací zúžení až uzávěru vyšetřovaných tepen. Vyšetření se provádí za krátkodobé hospitalizace. Pacient před vyšetřením minimálně 6 hodin nejí a nekouří. Tekutiny omezuje až 3 hodiny před výkonem, po výkonu je naopak nutný dostatečný přísun tekutin. Před vyšetřením musí být proveden laboratorní odběr hodnotící parametry krevního srážení. Pokud pacient užívá léky, které snižují krevní srážlivost (Warfarin či nová antikoagulancia – Eliquis, Lixiana, Pradaxa, Xarelto), je nutné je dočasně vysadit, mohou být nahrazeny přechodnou injekční terapií nízkomolekulárním heparinem pro omezení rizika krvácení v místě vpichu do tepny, které je v tomto případě nejčastěji v oblasti třísla v lokální anestezii. Vyšetřující lékař po celou dobu s pacientem komunikuje.

Z výsledku vyšetření vyplývají další možnosti léčby:

• Konzervativní postup, v případě klinicky nevýznamného, nebo naopak pokročilého či anatomicky nepříznivého nálezu, kde není možná další intervence.
• Léčebné ošetření nalezené stenózy provede lékař hned. Většinou formou tzv. perkutánní transluminální angioplastiky, PTA – s rozšířením tepny balónkem a s možným zavedením výztuže neboli stentu. Výkon je proveden pomocí speciálního instrumentária se zavedením drátového vodiče přes tříslo, pomocí něhož je zaveden do zúženého místa katétr s balónkem, jehož nafouknutím se zúžené místo rozšíří, popřípadě vyztuží stentem k omezení opakovaní vzniku stenózy. Tento výkon lze někdy provést i v odložené druhé době kvůli nutnosti jiného tepenného přístupu nebo omezení jednorázové nálože kontrastem.

• V případě vícečetného nebo rozsáhlejšího postižení tepen může být doporučen chirurgický postup (viz dále). V tomto případě se angiografické vyšetření ukončí a pacientovi se vytáhne katétr z třísla a následuje pečlivá manuální komprese třísla až do zastavení krvácení z tepny s naložením bandáže po několik hodin s monitorací tlaku a tepu na lůžku, ze kterého pacient obvykle vstává po 8–16 hodinách. Díky modernímu instrumentáriu lze vpich i zalepit nebo zašít, což zkrátí nutnou dobu na lůžku po vyšetření.

Možné nejčastější možné komplikace při AG vyšetření

• Poranění tepny katétrem se vznikem výdutě, tzv. pseudoaneurysma, nebo píštěle/spojky mezi tepnou a žilou. V případě významného nálezu s nutností terapie malým chirurgickým zákrokem.

• Alergická reakce na kontrastní látku.

• Vzácně může dojit k embolizaci krevní sraženiny do periferie cévního systému končetiny či vzniku akutního uzávěru cévního systému s nutností podání trombolytické terapie nebo provedení chirurgického bypassu.

• Nejzávažnější komplikací je úmrtí, ke kterému dochází asi v 0,001 %.

Každý vyšetřující personál je vyškolen jak v prevenci vzniku těchto příhod, tak i v léčbě vzniklých komplikací. Vyšetření se provádí se zajištěním příslušného přístrojového vybavení ke zvládnutí kardiopulmonální resuscitace.

Diferenciální diagnóza

Obtíže jsou často zaměněny za obtíže při artróze nosných kloubů, za neurologické obtíže nebo žilní pseudoklaudikace a svalové bolesti, tzv. myalgie.

Léčba

Základem léčby je zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.

Léčbu ICHDK můžeme rozdělit do několika skupin:

A. Konzervativní

• Odstranění rizikových faktorů – eliminace kouření zcela, úprava životosprávy a antisklerotická dieta. Nutná je kontrola rizikových faktorů terapií s adekvátní kontrolou hypertenze, hyperlipidemie a diabetu léčbou.

B. Fyzikální terapie 

• Pravidelné 1–2 hodiny trénování chůze denně; střídání plantární a dorzální flexe nohy v klidu; pravidelná aerobní aktivita.

C. Farmakoterapie

1. antiagregační terapie, kyselina acetylsalicylová nebo (ASA) nebo clopidogrel,
2. antikoagulační terapie, warfarin, ev. další antikoagulancia – volba u nemocných s ICHDK na podkladě embolizací do periferních tepen, nově dle doporučení redukovaná dávka rivaroxabanu u pacientů s ICHDK ve vyšším riziku v kombinaci s ASA,
3.  vazodilatační léčba klaudikací, např. cilostazol, naftidrofuryl,
4.  prostaglandiny – alprostadil (antiagregační, fibrinolytické a pozitivně reologické účinky u pokročilejších forem, a především se současnou diagnózou diabetu, infuzní terapie za hospitalizace).

D. Invazivní léčba.

• Započetí s invazivní léčbou je individuální. V případě, že klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života) nebo je ohrožena končetina pacienta, přistupuje se k vyšetření pomocí zobrazovacích metod typu CTA, DSA s možností indikace dalšího léčebného postupu formou endovaskulární nebo chirurgické revaskularizace, pokud to umožňuje anatomický nález.

1. endovaskulární léčba s angioplastikou (PTA) + implantace stentu , viz výše v rámci popisu DSA.
2. chirurgická léčba

• Endarterektomie– v místě zúžené tepny se odstraňuje vnitřní vrstva zúžené cévy – endarterium.
• Chirurgický bypass – rekonstrukční operace, jejímž principem je přemostění zúžené tepny či jejího uzávěru s vytvořením náhradního řečiště pomocí vlastní odebrané žíly nebo pomocí umělé protézy. Podmínkou všech rekonstrukčních výkonů je dobrý výtokový trakt, což znamená, že tepny, kam krev přivádíme, jsou dostatečně průchodné, aby se zajistil potřebný proud v novém řečišti.
• Bederní sympatektomie –metoda používaná k léčbě bolesti u pacientů s pokročilejšími formami ICHDK s nemožností revaskularizace.