7 Infekční endokarditida

Veronika Lekešová

Definice

Infekční endokarditida je zánětlivé onemocnění, které postihuje primárně endokard (vnitřní vrstva vystýlající srdeční dutinu, jde tedy o zánět této vnitřní nitroblány), ale postihuje i cizí materiály implantované chirurgicky či katetrizačně do srdečních oddílů. Nejčastěji postihuje srdeční chlopně, resp. srdeční chlopenní náhrady.Prakticky může postihnout jakýkoliv intravaskulární útvar, a tedy zvláště implantát, v srdečních dutinách. Proto je velmi častá endokarditida i mezi pacienty s implantovanými kardiostimulačními systémy (KS) a implantabilními kardiovertery-defibrilátory (ICD), specificky jejich elektrodovými vodiči, které jsou zaváděny do srdečních dutin, nejčastěji pravé srdeční komory a síně. Jejich výskyt kvůli jejich velkému rozšíření stoupá.

Roční výskyt – incidence – endokarditidy je 3–10 případů / 100 000 osob / rok. Je to závažné onemocnění s vysokou mortalitou. Před zavedením antibiotik byla smrtnost stoprocentní, nyní se pohybuje mortalita se ve vyspělých zemích okolo 15–30 %.

V posledních letech se mění etiologie i klinický obraz. V minulosti byli postižení spíše mladší pacienti s anamnézou revmatické horečky s postižením srdečních chlopní, původcem byl streptokok. V dnešní době jsou nemocní spíše staršího věku 55–69 let, infekční endokarditida postihuje degenerativně změněné aortální chlopně, zvláště rizikové jsou pak vývojové anomálie ve smyslu bikuspidálních aortálních chlopní (místo tří cípů má aortální chlopeň cípy dva). Kromě degenerativních změn jsou ohrožení pacienti s chlopenními náhradami, intrakardiálně uloženými přístroji, jak zmíněno výše, s vrozenými srdečními vadami a uživatelé intravenózních drog.

Příčiny

Zdravý endokard je vůči infekci vysoce rezistentní, pro většinu mikrobů je nutné k infekci předchozí poškození. Typickým útvarem infekční endokarditidy je tzv. vegetace, což je vlastně trombus (krevní sraženina), útvar s velmi rozličnými rozměry obsahující mikroby ve vysoké koncentraci. Tyto mikroby jsou hůře dostupné pro přirozené obranné mechanismy organismu kvůli krytí vrstvami sraženiny, a proto může docházet k rychlé progresi zánětu, poškození chlopní a dalším komplikacím (projevy srdečního selhání, embolizační komplikace, rozšíření zánětu krevní cestou na jiné orgány).

Klinický obraz

V dnešní době je kvůli změně složení původců infekce klinický obraz velmi variabilní. Typickými příznaky jsou:

zvýšená tělesná teplota / horečka nejasného původu (teplota nad 37° C),
nechutenství,
noční pocení,
srdeční šelest (poslechový nález – je to zvuk, který je způsoben zvířeným prouděním krve – buď zúženým, nebo rozšířeným místem k srdci nebo nedomykavostí srdeční chlopně),
embolizační komplikace – uvolnění vegetace či její části do krevního oběhu, která způsobí uzávěr tepny a následně akutní poruchu prokrvení orgánu (např. mozková cévní příhoda),
splenomegalie (zvětšení sleziny) – způsobena aktivací imunitního systému,
Janewayovy léze (nebolestivá krvácivá kožní ložiska na dlaních a ploskách – způsobená odtrhnutím kousku vegetace obsahující bakterie do podkožních cév, která pak způsobí malé ložisko hnisavého zánětu),
Oslerovy nodozity (bolestivá podkožní ložiska na koncích prstů vzniklá na podkladě zánětlivého postižení malých cév na podkladě vlastní imunitní reakce),
Rothovy skvrny na očním pozadí projevující se jako zhoršení zraku (podobně jako Oslerovy nodozity způsobené zánětem malých cév a následným drobným zakrvácením do okolí),
známky srdečního selhávání při poškození chlopenního aparátu (dušnost, otoky nohou, zvětšení obvodu břicha…).

Vyšetření

Kromě základních laboratorních vyšetření k určení zánětu je důležité provést i odběr krve na určení typu mikrobu způsobujícího infekční endokarditidu, tzv. hemokultury. Základním vyšetřením k určení diagnózy jsou zobrazovací metody, a to především ultrazvukové vyšetření srdce – echokardiografie. Ve většině případů je nutné provedení jícnové echokardiografie (vyšetření srdce ultrazvukem přes jícen). Je výhodné proto, že má vyšší citlivost a lepší obraz v rámci detekce nitrosrdečních útvarů (obr. 7.1). Z dalších zobrazovacích metod se využívá CT, PET/CT (diagnostická zobrazovací metoda umožňující na tomografických řezech sledovat rozložení radiofarmaka v těle pacienta, které je vychytáváno v oblastech zvýšené metabolické aktivity – jako např. zánět), magnetická rezonance (embolizační komplikace).

Obr. 7.1 Vyšetření pacienta jícnovou echokardiografií se znázorněním srdeční dutiny s elektrodou kardiostimulátoru, na které je přichycena objemná vegetace

Léčba

Základem léčby je antibiotická terapie určená dle typu původce, délka léčby je průměrně 4–6 týdnů, ale může se lišit dle původce a dle stavu pacienta.

Při komplikacích, neúspěšné antibiotické léčbě či kvůli velkému riziku embolizace vegetace je někdy nutné přistoupit ke kardiochirurgické operaci s cílem náhrady postižené chlopně, eventuálně její plastiky.

Prevence

Základem u predisponujících pacientů je prevence vzniku bakteriemie, což je stav, kdy dojde k uvolnění bakterií do krevního systému, které se mohou dostat k cílové tkáni – v našem případě k endokardu. Nejčastějším zdrojem bakteriemie je zubní zákrok (například extrakce zubu, čištění zubního kamene…). Z tohoto důvodu je nutno některé zákroky u pacientů s určitými srdečními chorobami provádět za současného podávání antibiotik (tzv. antibiotická profylaxe). Všichni nositelé implantátů, a zvláště voperovaných chlopenních náhrad by měli mít identifikační kartu implantátu. Větší množství mikrobů v krevním oběhu nebo agresivnější mikroorganismy mohou vést k postižení i dříve zdravé srdeční chlopně.

Nutné je myslet na to, že i denně dochází k malému uvolnění bakterií například při čištění zubů, a proto je u rizikových pacientů zásadní důsledná dentální i kožní hygiena.

Závěr

Infekční endokarditida je závažné a komplexní onemocnění, k jehož diagnostice a léčbě je nutná multioborová spolupráce. Ve složitých případech je nutná domluva tzv. IE týmu (multidisciplinární tým lékařů z oboru kardiologie, mikrobiologie, kardiochirurgie), který se domlouvá na dalším postupu ohledně pacienta postiženého infekční endokarditidou. I přes výrazné pokroky v medicíně má infekční endokarditida stále vysokou mortalitu, proto je důležité myslet zejména na prevenci u rizikových pacientů.