Karel Kopřiva

Stenóza mitrální chlopně

Charakteristika a příčiny

Mitrální, tedy dvojcípá chlopeň odděluje levou srdeční síň od levé srdeční komory. Při mitrální stenóze dochází k zúžení mitrální chlopně, což brání volnému průtoku krve z levé síně do levé komory. V důsledku toho se zvyšuje tlakový gradient na úrovni této chlopně a následně i tlak v levé síní, která se postupně zvětšuje (dilatuje). Dále se zvyšuje napětí stěny levé síně a poté i dráždivost nervových buněk – plexů – umístěných na povrchu pravé, a především levé síně, což vede k častému vzniku síňových arytmií, zejména fibrilace síní. V plicních žilách, které z plic přivádějí okysličenou krev do levé síně, se také zvyšuje tlak, a tím se v plicích hromadí tekutina, což zhoršuje okysličování krve. Jednoznačně nejčastější příčinou mitrální stenózy je revmatická horečka. Ostatní příčiny jsou velmi vzácné (výrazné zvápenatění prstence mitrální chlopně a některé vzácné vrozené nebo získané choroby). Vzhledem k tomu, že ve vyspělých státech došlo díky dostupnosti účinné antibiotické léčby k výraznému ústupu revmatické horečky, je u nás v současné době výskyt mitrální stenózy nízký. Významně vyšší je její výskyt v zemích rozvojových.

Příznaky

Mitrální stenóza se projevuje typicky až s dlouhým časovým odstupem po revmatické horečce. Příznaky se jsou zpočátku lehké a postupně se zhoršují. Vedoucím příznakem je dušnost, která je nejdříve námahová, postupně se objevuje i v klidu, často v noci vleže na rovině. Může se objevit kašel, někdy s vykašláváním hlenů s příměsí krve. Při vzniku fibrilace síní pacienti pozorují palpitace (bušení srdce). Závažnou komplikací mitrální stenózy je plicní otok (edém), který je projevem akutního srdečního selhání a bez správné léčby pacienta ohrožuje na životě. V pokročilých fázích onemocnění se mohou objevit i příznaky pravostranného srdečního selhání (otoky dolních končetin nebo tekutina v dutině břišní – ascites).

Vyšetření

Z fyzikálních vyšetření je u mitrální stenózy nejdůležitější poslechové vyšetření fonendoskopem, při kterém můžeme slyšet zejména presystolický srdeční šelest a změněnou první srdeční ozvu. Na EKG je typickým nálezem rozšířená vlna P s dvěma vrcholy (P mitrale), později často fibrilace síní. Na rentgenovém snímku hrudníku někdy může být patrný typický tvar srdečního stínu nebo známky plicního městnání. Základní vyšetřovací metodou je echokardiografie (srdeční ultrazvuk), která potvrzuje přítomnost mitrální stenózy a hodnotí její závažnost pomocí měření tlakového gradientu a výpočtu plochy ústí chlopně. Toto vyšetření nám poskytne i veškeré potřebné informace o srdečních oddílech a dalších strukturách srdce. V některých případech se provádí i jícnová echokardiografie, která je ještě přesnější než běžné echokardiografické vyšetření přes hrudní stěnu. Při tomto vyšetření se zavádí ultrazvuková sonda do jícnu. V rámci přípravy pacienta na operaci se zpravidla doplňuje i srdeční katetrizace, která se provádí v místním znecitlivění na katetrizačním sále pod kontrolou rentgenu. Katetrizace může potvrdit a upřesnit diagnózu mitrální stenózy a hodnotit její dopad na krevní oběh. Součástí katetrizace je i provedení selektivní koronarografie – zobrazení srdečních tepen.

Léčba

Medikamentózní léčba nemůže mitrální stenózu vyléčit, ale má podpůrný význam ke zmírnění potíží a následků onemocnění. Zejména u pacientů s fibrilací síní je vhodné léky (např. betablokátory) snižovat srdeční frekvenci. Terapie léky na ředění krve (tzv. antikoagulační léčba) je pak zásadní v zabránění tvorby krevních sraženin – srdečních trombů – (především v oušku levé síně) a v prevenci cévní mozkové příhody. Jako u jiných onemocnění srdečních chlopní je důležité dodržovat zásady prevence infekční endokarditidy.

Hlavním cílem léčby mitrální stenózy je však zvětšení plochy mitrálního ústí. V případě, že mitrální chlopeň není příliš postižená kalcifikacemi (zvápenatěním), je možné provést u vybraných pacientů perkutánní balonkovou valvuloplastiku. Tento výkon spočívá v zavedení a nafouknutí speciálního balonku v zúžené mitrální chlopni a rozrušení srostlých cípů. U výrazněji postižené chlopně je dnes nejčastěji prováděna chirurgická náhrada mitrální chlopně. Jedná se o výkon v celkové anestezii s nutností chirurgického otevření hrudníku a zavedení mimotělního oběhu. Při operaci je mitrální chlopeň odstraněna a nahrazena buď biologickou, nebo mechanickou (kovovou) chlopenní náhradou (obr. 8.6). Nevýhodou mechanické náhrady je nutnost celoživotního užívání léků na ředění krve (tzv. antikoagulační léčba). V případě mechanické náhrady se prakticky vždy jedná o léčbu warfarinem, při které je nutné efekt léčby sledovat pravidelnými odběry krve. U biologické chlopenní náhrady není zpravidla antikoagulační léčba nutná nebo je doporučena na přechodné období po operaci. Součástí chirurgické léčby pacienta s mitrální chlopenní vadou a fibrilací síní může být výkon na oušku levé síně (nejspíše amputace ouška levé síně), který má zabránit vzniku srdečních trombů a snížit riziko cévní mozkové příhody.

 

Obr. 8.6 Mechanická jednodisková chlopenní náhrada v mitrální pozici u pacienta po náhradě mitrální chlopně pro revmatickou mitrální vadu (rentgenový záznam). Šipky označují drátěné kličky po uzavření hrudníku.

Insuficience mitrální chlopně

Charakteristika a příčiny

Mitrální chlopeň funguje jako ventil mezi levou srdeční síní a levou srdeční komorou. Jde o poměrně složitou strukturu, jejíž fungování závisí nejen na cípech chlopně, ale také na rozměrech a fungování dalších srdečních struktur (prstence mitrální chlopně, jejích šlašinek a papilárních svalů a geometrii levé síně i komory). Termínem mitrální regurgitace (také insuficience nebo nedomykavost mitrální chlopně) označujeme situaci, kdy při kontrakci (stažení) levé komory je část objemu krve vypuzena zpět do levé síně přes mitrální chlopeň. Rozlišujeme mitrální regurgitaci primární s přímým postižením struktur chlopně (porevmatické postižení cípů, myxomatózní degenerace, prolaps mitrální chlopně) a sekundární mitrální regurgitace při dilataci (roztažení) levé komory v důsledku jiných postižení srdce (ischemická choroby srdeční nebo kardiomyopatie). Při většině těchto chorob jde o dlouhodobý stav, tedy o chronickou mitrální regurgitaci. Vzácněji může k mitrální regurgitaci dojít náhle (akutní mitrální regurgitace), nejčastěji při ruptuře papilárního svalu při infarktu myokardu nebo destrukci chlopně při jejím bakteriálním zánětu (infekční endokarditida).

Příznaky

Příznaky mitrální regurgitace se objevují v souvislosti s přetížením levé komory zvýšeným objemem přečerpávané krve. Postupně dochází k poklesu stažlivosti svaloviny levé komory a hromadění tekutiny v plicích. Mezi hlavní příznaky patří dušnost, zejména při námaze, později i v klidu, dále únava a nevýkonnost. Pocit bušení srdce se objevuje v souvislosti se vznikem arytmií (hlavně fibrilace síní) při zvětšování levé síně. V pokročilém stadiu neléčené mitrální regurgitace mohou být přítomny i příznaky pravostranného srdečního selhání (zejména otoky dolních končetin). Akutní mitrální regurgitace může probíhat velmi dramaticky, a to pod obrazem edému (otoku) plic nebo i kardiogenního šoku s bezprostředním ohrožením života pacienta.

Vyšetření

Podezření na mitrální regurgitaci můžeme vyslovit při poslechu srdce fonendoskopem, kdy může být slyšitelný systolický srdeční šelest. Rentgen hrudníku a EKG mají doplňkový význam. Základním vyšetřením v diagnostice mitrální regurgitace je echokardiografické vyšetření (ultrazvuk srdce). Echokardiografie potvrdí diagnózu mitrální regurgitace (obr. 8.7) a stanoví její závažnost a příčinu. Dále podá informaci o velikostech srdečních oddílů a funkci levé srdeční komory. V některých případech doplňujeme jícnovou echokardiografii, která je přesnější než běžné echokardiografické vyšetření přes hrudní stěnu. Při tomto vyšetření se zavádí ultrazvuková sondu do jícnu. V rámci přípravy pacienta na operaci se zpravidla doplňuje i srdeční katetrizace, která se provádí v místním znecitlivění na katetrizačním sále pod kontrolou rentgenu. Katetrizace může upřesnit dopad mitrální regurgitace na krevní oběh a její součástí bývá i provedení selektivní koronarografie – zobrazení srdečních tepen.

Obr. 8.7 Mitrální regurgitace zachycena při echokardiografickém vyšetření s barevným mapováním.

MiR – mitrální regurgitace, LK – levá komora, LS – levá síň, AO – aorta.

Léčba

Medikamentózní léčba v u mitrální regurgitace může zmírnit potíže, ale nevede k odstranění příčiny. Tu může ve velké části případu odstranit kardiochirurgická operace. Z používaných léků jde zejména o léky na odvodnění – diuretika, dále betablokátory a antikoagulační léčba při současně přítomné fibrilace síní. Pacient s významnou mitrální regurgitací je indikován k operačnímu řešení v případě klinických potíží, ale často i u bezpříznakové mitrální regurgitace, pokud jsou splněna některá, zejména echokardiografická kritéria (např. známky zvětšování levé komory nebo pokles její funkce). Operace se provádí v celkové anestezii s nutností chirurgického otevření hrudníku a zavedením mimotělního oběhu. Existují dva základní typy kardiochirurgických výkonů u mitrální regurgitace. Obecně je preferovaná plastika mitrální chlopně, při které je pacientova chlopeň zachována a chirurgicky upravena. V některých případech není možné plastiku chlopně provést (např. při těžkém porevmatickém nebo degenerativním postižení cípů chlopně nebo její destrukci bakteriálním zánětem). Pak je prováděna náhrada mitrální chlopně, a to buď mechanickou (umělou), nebo biologickou chlopenní náhradou, případně při fibrilaci síní i s amputací ouška, stejně jako při operaci pro mitrální stenózu. U pacientů s významnou mitrální regurgitací, kteří nejsou (nejčastěji pro vysoký věk nebo přidružená onemocnění) vhodnými kandidáty pro operaci, je možné zvážit katetrizační výkon na mitrální chlopni. Bylo vyvinuto a testováno několik systémů pro léčbu mitrální regurgitace čistě katetrizační cestou nebo v kombinaci kardiochirurgickým výkonem (tzv. hybridní výkony). Z těchto systémů je více používán systém MitraClip (obr. 8.8). Principem MitraClipu je zavedení speciální svorky, která fixuje oba cípy mitrální chlopně k sobě, a vede tak ke snížení mitrální regurgitace. Výkon se sice provádí v celkové anestezii pod kontrolou jícnové echokardiografie, ale nevyžaduje otevření hrudníku ani zavedení mimotělního oběhu jako klasická operace srdce, a je tak pro pacienta nesrovnatelně méně zatěžující. K léčbě mitrální regurgitace systémem MitraClip je však vhodná jen část pacientů, kteří splňující echokardiografická kritéria k výkonu.

Jako u jiných onemocnění srdečních chlopní je důležité dodržovat zásady prevence infekční endokarditidy.

Obr. 8.8 Zavádění systému MitraClip u pacienta s mitrální regurgitací pod kontrolou jícnové echokardiografie (rentgenový záznam).

KS – kardiostimulátor, TEE – echokardiografická sonda v jícnu.

Prolaps mitrální chlopně

Prolaps mitrální chlopně je vrozeným onemocněním mitrální chlopně, jehož příčinou je onemocnění pojivové tkáně. Cípy mitrální chlopně mohou být ztluštělé, mají zvýšenou pohyblivost a při stahu levé komory se vydouvají do levé síně nad úroveň prstence mitrální chlopně. U většiny případů není přítomna významná mitrální regurgitace a není ani třeba žádná specifická léčba. Pro pacienty s výraznějším ztluštěním cípů a významnou mitrální regurgitací představuje prolaps vyšší riziko infekčního postižení chlopně (endokarditida), mozkové příhody a někdy i závažných komorových arytmií (viz kapitoly o srdečních arytmiích). V případě, že je mitrální prolaps spojen s významnou mitrální regurgitací, je vhodné indikovat chirurgickou léčbu. Jako u jiných onemocnění srdečních chlopní je důležité dodržovat zásady prevence infekční endokarditidy.