2.2 Náhlá srdeční smrt

Jan Škoda

Náhlá smrt (NSS) se manifestuje neočekávanou ztrátou vědomí při oběhové zástavě okamžitě či do hodiny od začátku symptomů – např. bolest na hrudi, rychle progredující dušnost či slabost a stav na omdlení (presynkopa) nebo palpitace při závažné poruše srdečního rytmu. V první fázi oběhové zástavy – klinické smrti, pokud již nenastala smrt mozku a biologická smrt – je možné patologický děj zvrátit bezodkladnou kardiologickou intervencí navazující na adekvátní laickou a odborně vedenou kardiopulmonální resuscitaci velmi často spojenou s neodkladnou elektrickou defibrilací (elektrický výboj z externího defibrilátoru). V tomto případě lze využít i automatizovaného externího defibrilátoru (AED) pro použití laickou veřejností na místech větší kumulace lidí (blíže viz kapitola 1 Kardiopulmonální resuscitace).

NSS v mladším věku (obvykle udávána do věku 35 let, mimo úmrtí do 1 roku) se vyskytuje vzácně (přibližně 1 případ na 100 000 dospělých ročně, tj. cca 100 případů ročně v ČR), přičemž je způsobena nejčastěji buď zjevnou srdeční anomálií (vrozeně abnormální odstup či průběh věnčitých tepen nebo jiná závažná forma vrozené srdeční vady, jako jsou hypertrofická kardiomyopatie a arytmogenní kardiomyopatie pravé komory), nebo defektem na mikroskopické úrovni (buněčné–membránové, tzv. kanálopatie) s jinak normálním morfologickým nálezem srdce (tzv. syndrom dlouhého QT intervalu, polymorfní katecholaminergní komorová tachykardie, syndrom Brugádových, idiopatická fibrilace komor, syndrom časné repolarizace a mnohé další), jejichž etiologii v NSS předpokládáme, ale často zůstává neobjasněna (až v 80 %). NSS s pitevním nálezem bez strukturálního postižení srdce či jiných orgánů zejména v mladším věku je indikací k vyšetření příslušných rodin ve smyslu kardio-genetické zátěže s prognostickým významem při většinově dominantním přenosu. V uvedených případech jde často o první nebo o první závažný projev a záchyt onemocnění. Následná terapie uvedených onemocnění již po prodělané srdeční zástavě s příznivou neurologickou prognózou by měla být realizovaná v komplexním kardiocentru s možnostmi vysoce specializované péče – kardiochirurgická korekce odstupu anomálie věnčité tepny či jiné de novo diagnostikované vrozené srdeční vady, u některých kanálopatií specifická farmakoterapie, katetrizační ablace vzácných závažných poruch srdečního rytmu či implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD). Jedná se převážně již o miniaturní systémy schopné elektrickým výbojem či rychlou, tzv. antitachykardickou stimulací okamžitě zvrátit závažnou poruchu srdečního rytmu. V této specifické skupině nemocných se více uplatňují tzv. subkutánní neboli podkožní defibrilátory (S-ICD), tedy systémy, kdy se defibrilační elektroda implantuje kompletně mimo cévní systém, hrudní dutinu, a není tedy umístěna v srdečních oddílech. Umisťuje se do podkoží podél hrudní kosti a vlastní defibrilátor (umístěný v kovovém hermeticky uzavřeném pouzdře) se implantuje do oblasti levého podpaží. Výhodou je dlouhodobá funkčnost elektrody s omezením závažných infekčních komplikací.

NSS v běžné populaci dospělých (obvykle udávaná ve věku 35–65 let) se vyskytuje 100–200× častěji (přibližně 1–2 případy na 1000 dospělých ročně, tj. cca 15 000 případů ročně v ČR), přičemž 4–7× častěji jsou postiženi muži. Dominantní příčinou je akutní forma ischemické choroby srdeční na podkladě aterosklerózy, nejčastěji dosud bez symptomů a v nediagnostikovaném stadiu (až ve 2/3 případů). Nicméně u většiny pacientů (90 %) lze předem identifikovat známé rizikové faktory (arteriální hypertenze, vysoká hladina cukru a cholesterolu, kouření, obezita, minimální fyzická aktivita a další), které jsou tak možným a důležitým cílem terapeutické prevence NSS u takto významné skupiny nemocných (rozsahem odpovídající počtu úmrtí v onkologii). Cílená identifikace nemocných, u nichž při kumulaci populačně běžných rizikových faktorů existuje další vyšší riziko NSS, je tak důležitou výzvou moderní kardiologie. Mezi další příčiny NSS v této věkové skupině patří dilatovaná či hypertrofická kardiomyopatie, závažné formy chlopenních vad včetně zánětlivých komplikací, závažná plicní embolie, disekce hrudní aorty, tzv. nestrukturální příčiny NSS zmíněné výše v mladší skupině nemocných a další. Menší část nemocných má již závažnou formu srdečního selhání s výrazně sníženou srdeční kontraktilitou a je snáze diagnostikovatelná v rámci rutinního kardiologického vyšetření. Jednoznačně bylo prokázáno, že nemocní se srdečním selháním mají nejvyšší riziko NSS, v absolutních číslech se jedná cca o pětinu celkového počtu NSS (tedy asi 3000 případů ročně v ČR). Terapie nejčastější, ischemické příčiny spočívá ve včasné srdeční revaskularizaci, tj. balonkové katetrizační angioplastice velmi často spojené s implantací stentu, tedy zprůchodněním uzavřené věnčité tepny. Aorto-koronární bypass se uplatňuje u složitějších postižení věnčitých tepen včetně eventuálního kardiochirurgického řešení závažných mechanických komplikací infarktu myokardu a komplexní terapie kardiogenního šoku. V případě řešení zejména mimonemocniční srdeční zástavy je potřebné připomenout, že i při nasazení maximalizované terapie včetně mimotělní podpory oběhu jsou příznivé výsledky bez závažného neuro-funkčního deficitu (10–15 %) nadále méně uspokojivé. Z populačního hlediska je tedy také významná maximalizace preventivních opatření aterosklerózy, zejm. dodržení doporučení vysoce intenzifikované farmakoterapie. Snížení hladiny cholesterolu k hodnotám pralesních indiánů či novorozenců (LDL pod 1,0mmol/l) nově prokázalo dokonce významné zmenšení, a tedy ústup aterosklerotické nemoci srdce (zlepšení průchodnosti cév).

Další terapeutickou modalitou v nejrizikovější skupině nemocných s již setrvalým srdečním selháním z nevratných příčin přes maximalizaci uvedené léčby je zmíněná implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD) s prokázaným přínosem snížení celkové úmrtnosti ze závažných poruch srdečního rytmu. Často je kombinovaná s tzv. resynchronizační terapií vedoucí k obnově výrazně porušené elektro-mechanické synchronie srdce a zlepšení parametrů srdeční kontraktility. Mimo již prodělanou epizodu srdeční zástavy či závažné setrvalé komorové arytmie (nazýváme jí implantace ICD v rámci sekundární prevence NSS) je v popředí zejména preventivní, tzv. primárně preventivní implantace ICD, která se týká pacientů s nejrizikovějším profilem se srdečním selháním. Výrazně sníženou kontraktilitu srdce u těchto pacientů udáváme poměrným parametrem, tzv. ejekční frakcí levé komory při běžném echokardiografickém vyšetření (stejnou informaci může přinést i CT či magnetická rezonance srdce). Zásadní se jeví pochopení nových souvislostí pro výběr kandidátů preventivní implantace ICD i při mírné nebo dokonce zachovalé celkové kontraktilitě – provedené echokardiografické vyšetření včetně CT či magnetické rezonance neprokáže významný defekt přečerpávací funkce obou srdečních komor. Může pomoci i elektrofyziologické vyšetření srdce – jde o katetrizační invazivní metodu patřící již dlouhou dobu k současné intervenční arytmologii. Všechna vyšetření by měla vést k terapii, která má potenciál redukce výskytu NSS. Cílem terapie je omezit nebo zcela eliminovat počet ICD terapie – tedy zvláště počet elektrických výbojů – tzv. elektrošoků. K tomu může pomoci tzv. katetrizační ablace závažných komorových arytmií zvláště v situaci tzv. arytmogenní bouře, nejčastěji však v dlouholetém horizontu po prodělaném srdečním postižení, zejm. infarktu myokardu. Hlavní role tohoto již rutinního výkonu spočívá v eliminaci patologických elektronestabilních zón spouštějících a udržujících závažné setrvalé arytmie – nejčastěji v levé komoře srdeční, na základě detailního tzv. elektroanatomického mapování.

Závěrem je důležité připomenout, že přes uvedenou maximalizovanou a vysoce specifickou intenzivní kardiologickou péči, lze zvažovat redukci až u poloviny případů NSS zejména důsledným ovlivněním známých faktorů aterogeneze, což podporují i nové studie vyšetření stavu věnčitých tepen a cholesterolu v populacích pralesních indiánů s tradiční výživou a aktivitami (obr. 2.4).

Obrázek bude doplněn

Obr. 2.4 Naděje velmi významné redukce výskytu NSS: Redukce LDL cholesterolu a životní styl pralesních indiánů, tzv. „man’s original meal plan“. Kmeny Tarahamura v pohoří Sierra Madre v Mexiku, resp. kmeny Tsimane v Bolívii jsou považovány za populace s nejzdravějším srdcem planety.